Cristina Cebrián
Cuando hay violencia en el hogar, aunque el maltratador se vaya, el “veneno de la violencia” se queda y las relaciones familiares quedan alteradas, así como el equilibrio psicológico de los miembros de la familia. Muchos niños y adolescentes son testigos directos de esa violencia, por lo que es fundamental ofrecerles ayuda cuanto antes para afrontar el problema y prevenir posibles problemas de salud mental. El Dr. Fernando Lacasa, responsable y fundador del programa TEVI (testigos violencia intrafamiliar) en el Hospital Sant Joan de Déu Barcelona, señala que una de las consecuencias de la violencia doméstica es que aumenta la probabilidad de que estos chicos y chicas sean víctimas o maltratadores el día de mañana.
¿Qué es el programa TEVI y a quién se dirige?
Es un programa que se creó hace ya 20 años y que atiende a niños, niñas y adolescentes que tiene problemas de salud mental y que han sido testigos de violencia doméstica. Se creó en el CSMIJ de Cornellà y ahora se realiza en todos los centros de salud mental que tiene el hospital Sant Joan de Deú de Barcelona, además de Cornellà, Vilanova, Vilafranca, Granillers y Mollet. A estos centros de salud mental infanto-juvenil acuden niños y niñas derivados por sus pediatras, escuelas, servicios sociales, etc. con cualquier problema de salud mental.
En más del 90% de casos de violencia doméstica los niños son testigos y se sienten aterrorizados, por lo que tiene un impacto en la salud mental
Al inicio desconocíamos esta problemática y cuando nos coordinamos con el Centro de Salud Mental de Adultos de Cornellà, que pertenece al Parc Sanitari de Sant Joan de Deú, nos dimos cuenta de que muchos de nuestros pacientes, hijos de los pacientes que se atendían con ellos, no eran hijos de personas con enfermedad mental, sino hijos de mujeres maltratadas que tenían problemas de salud mental por esa causa. Por tanto, eran niños y adolescentes traumatizado por haber vivido en familias azotadas por la violencia doméstica.
Además, las madres no asociaban los problemas de salud mental de los hijos con los episodios de violencia doméstica que ellas habían vivido, porque muchas veces la violencia ocurría por las noches, cuando los hijos en teoría dormían o estaban en su habitación. Pero no es así, los niños siempre se enteran y sufren. Para combatir esa falsa creencia, pusimos el nombre de TEVI, no solo por Testigos de Violencia, sino por Te-ví, porque los niños siempre son testigos de una u otra manera de la violencia doméstica estén, o no delante cuando se produce.
En nuestra experiencia, en más del 90% de las situaciones de violencia los niños y adolescentes se enteran, oyen los golpes y los gritos y esto les aterroriza. Es un terror continuado que tiene un impacto en su salud mental. Se sabe que dos terceras partes de los niños, niñas y adolescentes testigos de violencia doméstica tienen problemas de salud mental causados o agravados por esas experiencias.
Las madres, por sí solas, no asocian la violencia que están viviendo con el problema de salud mental de su hijo y, muchas veces, se sorprenden
¿Qué estrategias siguen los profesionales para detectar estos problemas?
En primer lugar hay que poner en énfasis en la detección. Para ello, durante las primeras visitas preguntamos a todos los niños y sus familias por la violencia doméstica, en el momento que consideremos más oportuno. A veces encontramos que, si no se pregunta por estas situaciones y no llegan a conocerse, pueden producirse errores diagnósticos.
Por ejemplo, el diagnóstico de estrés postraumático solamente se puede realizar si sabemos que ha habido un trauma, si no atribuimos sus síntomas a otras causas. Hablamos de síntomas como los problemas de conducta, de sueño, de atención, de ansiedad, depresión, etc. Es importante preguntar porque, si no, es probable que estemos tratando un síntoma desconectado de esta realidad y nos equivocaremos en el diagnóstico y por tanto también en el tratamiento.
Si a una persona le preguntas por la violencia en casa y lo está sufriendo, te lo va a contar. De hecho, te agradece que le preguntes. Para las madres es un alivio poder hablar de ello, porque por sí solas muchas veces no lo explican ya que no asocian la violencia que están viviendo con el problema de salud mental de su hijo. Muchas veces, las madres se sorprenden cuando relacionamos los síntomas de sus hijos e hijas con la violencia doméstica.
Los niños que sufren violencia doméstica viven en alerta permanente, como en una situación de guerra, porque nunca saben cuándo van a estallar los gritos y los golpes
Una vez que detectan el problema, ¿qué actuaciones llevan a cabo?
Una vez que se confirma, tenemos que ver si se trata de una violencia todavía activa, resuelta o en vías de resolverse. Trabajamos con las madres y con la red asistencial que las atiende, les ayudamos a vincularse a los recursos disponibles en la comunidad de protección a la mujer maltratada. En muchos casos, el maltratante ha salido del hogar y ahí podemos empezar a intervenir sobre la salud mental. Pero lo primero es la seguridad.
¿Cómo reaccionan los niños ante casos de violencia en el hogar?
Los niños que sufren violencia doméstica viven en alerta permanente, como en una situación de guerra, porque nunca saben cuándo van a estallar los gritos y los golpes. Muchos niños, además, no invitan amigos a casa por miedo a que haya una situación violenta. Los niños y adolescentes no hablan de lo que pasa en casa, es una situación que se vive en silencio. Se dan cuenta de que las otras familias son distintas y sienten vergüenza por lo que pasa en su familia. También sienten culpa por no poder intervenir o porque les culpan directamente a ellos de lo que ocurre en casa.
Ese trauma continuado tiene consecuencias sobre su salud mental y también afecta a las relaciones con los demás, porque muchas veces no distinguen bien si las reacciones de los otros niños o de los adultos son normales o amenazantes.
Entre el 70% y el 80% de los hombres maltratadores han sido testigos de violencia doméstica en la infancia
Estos niños y niñas presentan dos tipos de reacciones, la agresividad y la inhibición. Unos tienden a responden de forma reactiva y violenta a situaciones que no son amenazantes, sino neutras, pero que viven como una amenaza. Otros niños y niñas o adolescentes, en cambio, se muestran sumisos, se callan y no se atreven a defender sus ideas y sus opiniones y se aíslan.
Otra de las consecuencias de la violencia doméstica es que aumenta la probabilidad de que estos chicos y chicas, el día de mañana, sean víctimas o maltratadores. No quiere decir que todos los niños testigos de violencia doméstica vayan a ser maltratadores. Sin embargo, tenemos datos que dicen que entre el 70% y el 80% de los hombres maltratadores y de las mujeres maltratadas, han sido testigos de violencia doméstica en su infancia.
¿Hasta qué punto esa violencia puede desencadenar en problemas de salud mental para los niños?
La exposición a violencia doméstica es una forma de maltrato. Un menor que ve como el padre, a quien está unido y depende afectivamente, le hace daño a otro ser querido como la madre, con quien también está unida y depende afectivamente, siente un gran sufrimiento. Ese sufrimiento se transforma en síntomas de salud mental o agrava los existentes, de manera que dos de cada tres van a tener problemas de salud, de salud mental, de conducta e incluso escolares. La gravedad de esos síntomas dependerá del tiempo en que haya habido violencia doméstica y de la edad. De forma que, a mayor tiempo y a menor edad, los trastornos son mayores.
La gravedad de esos síntomas dependerá del tiempo en que haya habido violencia doméstica y de la edad. De forma que, a mayor tiempo y a menor edad, los trastornos son mayores
¿En qué consiste el abordaje terapéutico que ofrecen a estos niños?
Por un lado, está la orientación y ayuda a las familias y a las madres y, por otro, tenemos una intervención con los niños. Cuando la violencia ha estado en el hogar, aunque el maltratante se vaya, el daño ya está ahí y no se suele resolver espontáneamente. Ya se han alterado las relaciones normales, entre padres e hijos o entre la madre y los hijos, ya el sufrimiento ha alterado el equilibrio psicológico de los menores. Por tanto, hay que ayudar tanto a la madre, como a los hijos. Y cuando los padres están disponibles y muestran deseos de cambio también podemos ayudarles a ellos, pues van seguir siendo padres de sus hijos y es importante que cambien, es difícil, pero posible.
Con los niños y adolescentes ponemos en marcha una estrategia que incluye atención individual, familiar y de grupo. Hace unos años escribimos un manual de terapia de grupos para estos niños. Es una terapia de 12 sesiones, centrada en la regulación emocional y en las relaciones con los demás. Esto les ayuda a mejorar el contacto con sus emociones, a regularlas, y a llevarse mejor con los demás. No es un tratamiento para hablar del trauma que han vivido, sino para capacitarlos a que, después, puedan hablar de sus experiencias traumáticas en la terapia individual. Sin esta terapia previa de grupo les cuesta mucho hablar de la violencia, porque el hecho de pensar en ello ya les hace daño.
Es fundamental identificar los casos, reconocerlos y llamarlos por su nombre para ayudar a los niños a superar estas situaciones
En cuanto a las madres, las ayudamos a cambiar las pautas de relación. Por ejemplo, muchas madres no son capaces de establecer límites con los hijos, o lo hacen de forma poco coherente. La violencia en un hogar altera la convivencia a muchos niveles y se pierden las diferencias entre lo que es un buen trato y lo que es un mal trato.
¿Dejan secuelas las situaciones traumáticas que han vivido los niños? ¿Tiene implicaciones en la edad adulta?
Para conocer la evolución de estas personas hay que tener en cuenta no solo las experiencias de origen sino también las posteriores. Si estas son positivas, si tienen posteriormente relaciones de buen trato, vínculos sanos, les ayudarán a que no haya consecuencias o estas sean menores. Estos niños también tienen la oportunidad de establecer unas relaciones sanas a lo largo de su vida. Lo que han vivido en la infancia no marca su destino, aunque si conllevan riesgos para la edad adulta que, programas como el TEVI, minimizan.
Esto no es algo que se enseña en las facultades, no nos enseñan la importancia del maltrato y de la violencia como determinantes de la salud mental
¿Qué importancia tiene una detección temprana de los casos?
Es fundamental identificar los casos, reconocerlos y llamarlos por su nombre para ayudar a los niños a superar estas situaciones. Es fundamental para, de alguna forma, cerrar la etapa y seguir con su vida. No es cuestión de que deban tener siempre ese estigma. El problema se puede resolver cuando se detecta. Lo importante es afrontarlo y no caer en decir “no pasa nada”. Se debe afrontar con serenidad y hablando de ello. Cuando las cosas no se cierran es cuando hay más riesgo de que reaparezcan, de una manera u otra, el día de mañana.
¿Existe suficiente formación entre los profesionales sanitarios para abordar esta problemática?
Esto no es algo que se enseña en las facultades, no nos enseñan la importancia del maltrato y de la violencia como determinantes de la salud mental. Es algo que debemos aprender después, a nivel profesional. Falta formación en todos los profesionales, pediatras, psicólogos, psiquiatras, etc. Es verdad que esto debería ser detectado en atención primaria. Porque entonces, tanto para los niños como para las madres, las soluciones llegan antes y las consecuencias son menos graves.
Si no hay suficiente formación sobre este tema entre los profesionales sanitarios pueden producirse errores de diagnóstico y de tratamiento
También hay una falta de formación entre los psicólogos y los psiquiatras porque este tipo de preguntas sobre violencia doméstica no se incorporan de forma estándar en la historia clínica. En San Juan de Dios llevamos años trabajando y ahora sí que se incorporan preguntas sobre la violencia en casa y utilizamos también cuestionarios para ayudar a detectarlo.
Si no hay suficiente formación entre los profesionales sanitarios también pueden producirse errores de diagnóstico y de tratamiento. Por ejemplo, se puede confundir la falta de atención en la escuela de un niño testigo de violencia en el hogar con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). El niño no puede atender porque las situaciones traumáticas aparecen una y otra vez en su cabeza, los síntomas cognitivos del TDAH y el trauma son iguales, aunque los síntomas afectivos lo diferencian.
Siempre hay que preguntar por los síntomas de desatención, pero también por los síntomas afectivos como la ansiedad, la depresión o el sentimiento de sufrimiento. Lo mismo podríamos decir de ciertos problemas de conducta o de sueño. Aunque queda camino por recorrer, yo soy optimista porque cada vez hay más información y conciencia de las consecuencias de la violencia doméstica en la salud de los niños y adolescentes, no solo para la mujer.
