Gema Maldonado
La sepsis, las bacterias multirresistentes, las infecciones nosocomiales y aquellas que afectan a pacientes recién trasplantados preocupan en las UCI. Sus profesionales suelen requerir una constante formación para hacer frente a todos los retos que suponen las infecciones que pueden llevar a un desenlace fatal a los pacientes críticos. Y eso es lo que han hecho los más de 400 médicos intensivistas de toda España que han acudido a Las Palmas de Gran Canaria los días 23 y 24 de noviembre para formarse en la edición número 34 de la reunión anual del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis (GTEIS) de la Semicyuc.
En un escenario marcado por las resistencias antimicrobianas, seguir los planes y procotolos de forma estricta para evitar infecciones, o para tratarlas cuando llegan, y ser capaz de personalizar el abordaje a cada “entorno y paciente”, es para el Dr. David Andaluz, coordinador del GTEIS, la clave ante el reto que suponen las infecciones en pacientes críticos. El experto destaca la bajada “exponencial” de infecciones nosocomiales en las UCI y de aparición de nuevos gérmenes multirresistentes en estas unidades desde la implantación de los Proyectos Zero, con la excepción que supuso la pandemia, cuando volvió a registrarse un incremento. Ahora, este tipo de infecciones en las UCI “están volviendo a tasas prepandémicas”.
“Tratar la sepsis de forma precoz se ha visto que disminuye la mortalidad y mejora su pronóstico. Hoy en día no tenemos muchas más opciones que el diagnóstico y el tratamiento precoz”
¿Se pueden prevenir las temidas sepsis?
Esa es la pregunta del millón. Prevenir la sepsis como tal implicaría prevenir la infección. La vacunación frente al neumococo, el Covid-19, etc. previene la infección y ahí ya estamos previniendo una sepsis. En el caso de que haya una infección establecida, lo único que podemos hacer para tratar de evitar que esa infección llegue a agravarse y producir una sepsis es hacer un diagnóstico lo más precoz posible y un tratamiento cuanto antes.
La sepsis es una enfermedad tiempo-dependiente: cuanto más tiempo pase sin que una infección sea adecuadamente tratada, y tratar la infección implica antibióticos o control del foco cuando hay un foco quirúrgico, como una apendicitis o una colecistitis, la situación va a ser peor. Tratarla de forma precoz se ha visto que disminuye la mortalidad y mejora el pronóstico de la sepsis. Hoy en día no tenemos muchas más opciones que el diagnóstico y el tratamiento precoz.
“La aparición de gérmenes multirresistentes en los últimos años no implica que haya más casos de sepsis y que sean más graves”
¿Cómo se puede hacer ese control de infecciones y además luchar contra las temidas resistencias antimicrobianas?
Son dos cosas independientes, ya que la aparición de gérmenes multirresistentes en los últimos años no implica que haya más casos de sepsis y que sean más graves. Aunque es cierto que cada vez más vienen pacientes de la comunidad con algún tipo de germen multirresistente, estos suelen aparecer en pacientes hospitalizados, que son complejos y que llevan más tiempo en la UCI. Estos gérmenes muchas veces son fruto de una selección de la propia flora hospitalaria o incluso de la propia flora del paciente cuando ha sido sometida a mucha presión antibiótica.
El problema es que, una vez que aparecen, estos gérmenes se pueden extender en los diferentes servicios del hospital y pueden crear incluso problemas epidemiológicos dentro de las unidades. Por tanto, lo único que podemos hacer es extremar las medidas de prevención de las infecciones nosocomiales, y eso es lo que tratan de hacer los Proyectos Zero que implementa Semicyuc y que tratan de disminuir al máximo las infecciones nosocomiales que se producen en los pacientes de las UCI tanto respiratorias, como por catéteres y por la selección de gérmenes multirresistentes, tratan de evitar la propagación de estos gérmenes resistentes por las unidades y propugnan un uso racional de los medicamentos porque el abuso de antibióticos puede redundar en una selección y aparición de gérmenes multirresistentes.
“Los gérmenes multirresistentes suelen aparecer en pacientes hospitalizados, que son complejos y que llevan más tiempo en la UCI. El problema es que se pueden extender a otros servicios y crear, incluso, problemas epidemiológicos dentro las unidades”
¿Ha mejorado la situación respecto a las infecciones en las UCI desde que se implementan los Proyectos Zero?
Totalmente, ha habido un descenso exponencial de todas las infecciones nosocomiales y de la aparición de multirresistentes en las UCI españolas. Han bajado todas las tasas de neumonías asociadas al respirador, de infecciones urinarias asociadas a sonda, de sepsis por catéter y de infecciones por gérmenes resistentes. El año de la pandemia hubo un repunte de todas estas infecciones y de aparición de gérmenes multirresistentes que, hasta cierto punto, es lógico en el contexto en el que nos tuvimos que defender: se ampliaron la UCI en espacios que no lo eran y tuvimos personan de refuerzo de otras unidades que no eran de intensivos y que no estaban entrenados en todas las medidas que incluyen los Proyectos Zero. Este aumento de infecciones de 2020 se ha ido reconduciendo y, actualmente, estamos ya volviendo a tasas prepandémicas.
Tanto en pacientes trasplantados como en pacientes a los que se les implantan válvulas protésicas o marcapasos, siempre hay mucho miedo a las infecciones nosocomiales. ¿Hay manera de intentar prevenirlas en estos pacientes?
Son dos tipos de paciente diferentes. En los casos de trasplante, es un tipo de paciente diferente a todos los demás porque está sometido a inmunodepresores para evitar un rechazo del organismo al tejido implantado. Por tanto, está expuesto ya no solo a infecciones “normales”, sino a infecciones por gérmenes oportunistas. Con estos pacientes se implementan una serie de medidas para protegerles de las infecciones y se les administra tratamientos específicos preventivos frente a patógenos, sobre algunos virus, todo, a determinados virus.
“La industria ha avanzado en la investigación de antibióticos, sobre todo, en los cinco o seis últimos años, con nuevas moléculas diseñadas para tratar gérmenes multirresistentes”
Otro tipo de pacientes son aquellos sometidos a una cirugía agresiva, como puede ser una cardíaca. No dejan de ser pacientes críticos y cuando llegan a la UCI o a reanimación, tiene que seguir los mismos protocolos que el resto de los pacientes críticos para evitar las infecciones asociadas a dispositivos y también aquellas asociadas a la herida quirúrgica. Tenemos un Proyecto de Infección Quirúrgica Zero y que ya no es solo de la UCI, sino que empieza desde el momento en que el paciente entra en el quirófano y se enfoca a evitar la infección quirúrgica nosocomial.
Hay menos investigación en antibióticos nuevos que en otro tipo de medicamentos. ¿Cuentan con avances en antibioterapia para hacer frente a estas infecciones?
No estoy de acuerdo con esa afirmación, la industria sí que ha avanzado en la investigación de antibióticos, sobre todo, en los cinco o seis últimos años han salido al mercado muchas nuevas moléculas diseñadas precisamente para intentar frenar y tratar estos gérmenes multirresistentes que han ido apareciendo. De hecho, en el encuentro del Grupo de Trabajo de de Enfermedades Infecciosas y Sepsis hemos tenido una mesa sobre el manejo de esos antibióticos frente a los gérmenes multirresistentes.
“Lo importante es seleccionar el antibiótico que sea adecuado únicamente al paciente que lo necesita y siempre tratar de que usar el antibiótico con el menor espectro posible”
Lo importante de todo esto es hacer un uso racional de estos nuevos antibióticos y de los clásicos. Seleccionar aquel que sea adecuado únicamente al paciente que lo necesita, no abusar de ellos y siempre tratar de que usar el antibiótico con el menor espectro posible, es decir, el más específico frente a ese germen para tratar de evitar nuevas resistencias frente a estos nuevos antibióticos. Es un tema que consideramos muy importante y sobre el que estamos constantemente actualizándonos, haciendo formación, buscando guías y posicionándolos de la mejor manera posible para que su uso sea siempre racional.
Los pacientes neurocríticos crecen cada vez más en las UCI porque cada vez se pueden hacer cosas por ellos. ¿Qué tipo de infecciones afectan más a estos pacientes y qué se puede hacer para evitarlas?
El paciente neurocrítico, por su gravedad y complejidad, es un paciente de larga estancia en las UCI y, por ese hecho, ya son pacientes con mayor riesgo de adquirir una infección nosocomial. Pero no son pacientes con mayor complejidad desde el punto de vista de la inmunidad y con mayor riesgo de adquirir infecciones graves. Pero sí, en ocasiones, estos pacientes tienen algún dispositivo de monitorización que pueden ser dispositivos alojados dentro del cerebro y se podrían infectar y ese sería, quizá, el escenario más complejo. No son frecuentes, pero cuando ocurren requieren un tratamiento especial, a veces, incluso con cirugía para reemplazar el dispositivo y, a veces, hay que administrar antibióticos dentro del cerebro. Pero no es un escenario habitual, afortunadamente.
“En el Covid-19 grave se vio un aumento de incidencia de infecciones en pacientes intubados, sobre todo por Aspergillus, en comparación con pacientes no Covid”
En el caso de las infecciones fúngicas, ¿qué efectos causan en los pacientes que ustedes ven en las UCI?
La infección fúngica es por definición una infección poco habitual y, cuando ocurre, suele ser en pacientes especialmente inmunodeprimidos. Este tipo de infecciones suelen ser muy virulentas y se asocian a una elevada morbimortalidad, por eso requieren un abordaje muy específico e intensivo. Pero en pacientes críticos no es tan habitual que haya infecciones fúngicas. Sí que es cierto que en el Covid-19 grave se vio un aumento de incidencia de infecciones en pacientes intubados, sobre todo por Aspergillus, en comparación con pacientes no Covid. Esto es algo que se ha visto también en el paciente con neumonía viral por gripe. Y ocurre por diferentes motivos, en el caso del Covid son pacientes a los que se le ha administrado mucho corticoide para controlar la inflamación que producía el virus. De alguna forma, esto favorecía la colonización del pulmón por hongos y, por tanto, la infección.
Pero más allá de este escenario en la pandemia, no hemos visto que haya habido un repunte en las UCI de infecciones fúngicas y tampoco un cambio en el perfil microbiológico de estos gérmenes. La infección fúngica la buscamos en el paciente inmunocomprometido, porque no son habituales en las UCI. Y esto puede ser peligroso, porque a veces no pensamos en ellas. Y que no sean habituales no significa que no haya que buscarlas.
“Buscamos las infecciones fúngicas en el paciente inmunocomprometido, porque no son habituales en las UCI. Y esto puede ser peligroso, porque a veces no pensamos en ellas”
¿Se puede concluir que la clave para evitar todas las infecciones que pueden darse en un paciente ingresado en UCI está en el seguimiento estricto de los protocolos por parte de todos los trabajadores de estas unidades?
Exactamente, no hay mejor tratamiento de la infección que la prevención. Pero cuando aparece, hay que tener muy claro los pasos a seguir y las opciones terapéuticas adecuadas. Pero también hay que individualizar en cada caso, porque cada paciente es diferente y la flora en cada hospital es diferente, no va a ser igual en un hospital de 500 camas que en uno comarcal. Es ahí donde cada médico tiene que aportar su conocimiento y su buena fe en base a su entorno, al tipo de paciente que está manejando y a las habilidades adquiridas mediante formación.
