Juan León García
“La palabra normalidad no existe porque siempre hay un riesgo continuo en los pacientes cardiovasculares”, apunta el Dr. Miguel Ángel María Tablado, médico de familia en el centro de salud Canillejas (Madrid) y miembro del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial (HTA) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).
Ante un auditorio a rebosar, el profesional desgranó las principales novedades que hay respecto a la hipertensión arterial, una patología en la que es bastante habitual que las personas que la padecen tengan un mal control terapéutico. Un hecho propiciado por la falta de adherencia que suele darse, por un lado porque la persona, al no detectar síntomas, no le da la correcta importancia que tiene la correcta toma de las dosis.
La monoterapia es la elección para pocos pacientes, para el resto la mayoría estarían en biterapia que suele combinar diuréticos con IECAS o ARA2”. En este sentido, la que mejores resultados ofrece seria la triple terapia (IECA o ARA2, Calcioantagonista y diurético tiazídico) que consigue el control del 90% de los pacientes.
Sin embargo, la opción más extendida en la actualidad es la biterapia con diversas combinaciones de medicamentos, que varían en función de cada caso. Un aspecto, puntualiza el Dr. María-Tablado, en el que el médico de primaria puede enfrentar dudas como la dosis correcta o la adherencia que consigue el paciente. Uno de los principales objetivos a la hora de combinar tratamientos radica en obtener niveles estables de presión arterial.
Se hace hincapié en la importancia de propiciar los métodos de medición de la presión arterial y evaluar diferentes variables antes de decidir sobre un tratamiento
Si bien, detalla el experto, todos los fármacos disponibles son eficaces en monoterapia al reducir la morbimortalidad y presentar perfiles similares en cuanto a tolerancia y seguridad, es recomendable que la terapia combinada se decida “desde el principio, comenzando con dosis bajas” y valorando la tolerancia y eficacia que ofrecen. En el caso de la biterapia, si esta no ofrece los resultados esperados, “la duda”, plantea el Dr. María-Tablado, estará en si aumentar la dosis de los fármacos o bien pasar a la triple terapia.
En el otro lado, el profesional de atención primaria debe prestar atención a los aspectos a evitar en su práctica clínica diaria. Entre otros, infrautilizar métodos para la medición de la presión arterial o dejar de evaluar el riesgo cardio-vascular-renal en personas con la presión arterial elevada antes de decidir sobre un tratamiento.
Asimismo, recuerda que no hay que tardar en iniciar el tratamiento combinado, ya sea biterapia o triple terapia. De igual manera que no hay que pasar por alto el hecho de que el paciente está cumpliendo con su medicación, por lo que es prioritario identificar la falta de adherencia. Por último, el médico de primaria no debe detectar de manera tardía la hipertensión secundaria y resistente, porque provocará a su vez una demora en la derivación a otro nivel asistencial con los riesgos que puede conllevar para el paciente cardiovascular.
Durante su intervención en el seminario presencial, cuya dirección científica corrió a cargo de los doctores José Mª Molero García y David de la Rosa Ruiz, el profesional alertó acerca de lo que parece una falta de atractivo de los residentes de medicina de familia respecto a las enfermedades cardiovasculares “porque no parece haber novedades desde hace mucho tiempo; por eso se sienten más atraídos hacia otras áreas, como inmunología”.
Abordaje higiénico-dietético y género
Al lado del Dr. María-Tablado, su colega el Dr. Juan Carlos Obaya Rebollar, miembro del grupo de trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la SemFYC que ejerce en el centro de salud El Coto (Gijón), desgranó tanto las novedades como los principales desafíos en este tipo de pacientes.
Una de las cuestiones básicas, pero claves a la hora de mejorar la calidad de vida de los pacientes, pasa por la alimentación.
Así como la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) fue diseñada para reducir la presión arterial (PA) en los sujetos expuestos, la dieta Portfolio lo fue para reducir los niveles de colesterol en plasma. Prioriza los alimentos de origen vegetal ricos en fibra, potasio, esteroles y ácidos grasos insaturados.
Si bien dietas como la porfolio parecen demostrar que se consigue reducir los niveles de LDL, no disponemos de ningún ensayo clínico de la dieta Portfolio demostrando su utilidad en reducción de la morbimortalidad
Sin embargo, si disponemos de evidencia de la utilidad de otros patrones dietéticos como la dieta mediterránea, que según la opinión del Dr. Obaya y, en base a la evidencia encontrada es “la única que logra disminuir la morbimortalidad cardiovascular”.
La dieta mediterránea es “la única” que obtiene resultados respecto a la disminución de la morbimortalidad cardiovascular, señala el Dr. Obaya
Más allá de este plano, el doctor advierte de que no se debe infravalorar en ningún caso la situación de los pacientes ni infrautilizar las terapias disponibles. Esto lleva a datos como que “1 de cada 5 personas con riesgo cardiovascular alto-muy alto no está siendo tratada con hipolipemiantes, y una minoría recibía tratamientos combinados”. Todo ello a pesar de que estudios como Santorini han demostrado la eficacia de las terapias combinadas, en línea con lo defendido por su compañero el Dr. Tablado.
A todo lo anterior hace falta tener en cuenta otros rasgos que pueden pasar desapercibidos de forma más o menos habitual, como el género. “La mujer es distinta en riesgo cardiovascular al hombre”, zanja el Dr. Obaya. El impacto de varios factores de riesgo relacionados con el estilo de vida es desproporcionadamente mayor en las mujeres que en los hombres. Los cambios adversos en el peso, los lípidos, la presión arterial y el metabolismo de la glucosa con la transición a la menopausia resaltan la posibilidad de acelerar el riesgo cardiovascular.
Se deben considerar los factores de riesgo específicos de la mujer, como los trastornos asociados al embarazo, para promover la aparición y evaluación temprana de factores de riesgo de enfermedad vascular., así como condicionantes sociocultares como la sobrecarga de cuidado y la sobrecarga emocional que pueden condicionar la adherencia terapéutica.
El género también llega a ser un factor que el médico de primaria debe tener en cuenta respecto a las posibles intolerancias con estatinas. En cualquier caso, el tratamiento se debe suspender, inmediatamente si se detectan alteraciones hepáticas asintomáticas, y temporalmente si son asintomáticas.
Posteriormente, detalla, se podráreiniciar el tratamiento con la estatina a menor dosis, cambiar la estatina o plantearnos un tratamiento combinado para alcanzar los objetivos terapéuticos.
Novedades en fibrilación auricular
El primer bloque del seminario APDAY lo completó el Dr. Ángel Carlos Matía Cubillo, del grupo de trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la semFYC y médico en el centro de salud López Saiz (Burgos), quien actualizó la situación en fibrilación auricular, una patología de la que se calcula que casi un tercio de los pacientes siguen sin diagnosticar.
Ante la aparición de ciertas novedades en la guía europea de referencia, editada el año pasado, destaca que ante pacientes que en el continuum no tienen la evolución prevista, se decide volver a la clasificación clásica basada en la duración y un manejo secuencial AF-CARE. Al mismo tiempo, los objetivos clínicos están en evitar los “fenómenos tromboembólicos vinculados a la fibrilación auricular”, con independencia de que su abordaje sea el control del ritmo o de la frecuencia cardiaca, lo que salva vidas es el tratamiento anticoagulante oral.
Los objetivos clínicos pasan por evitar los fenómenos tromboembólicos vinculados a la fibrilación auricular y tratar con anticoagulantes orales
Otro de los puntos sobre los que hace hincapié es la falta de control que también se da en personas con fibrilación auricular. En torno a la mitad (40%-50%) de las que tienen indicados fármacos antivitamina K (AVK), no están bien controladas.
Esta guía excluye también el criterio de género en la evaluación del riesgo tromboembólico con la escala CHA2DS2-VA, “algo razonable” ya que no modifica el abordaje, a juicio del Dr. Matía, que también pone de relieve cómo las dosis subterapéuticas incrementan la “mortalidad total, no solo cardiovascular” y no disminuyen las hemorragias. “Con lo cual”, razona, “en ocasiones no se consigue el objetivo ni en primaria ni hospitalaria, donde a veces se utilizan dosis subterapéuticas para evitar sangrados”.
Para mejorar esos objetivos terapéuticos, los estudios apuntan que la utilización de una única dosis consigue una mayor adherencia y persistencia en el tiempo. En el otro lado, que el paciente sea poco adherente incrementa el riesgo de sufrir un ictus isquémico, además de potenciar el riesgo tromboembólico.
