Juan León García
El manejo del dolor torácico “sigue siendo un desafío” en atención primaria, especialmente en un contexto de recursos limitados. A juicio del Dr. Ayose Pérez Miranda, especialista Medicina Familiar y Comunitaria y adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Insular de Gran Canaria, “sería ideal” que en el futuro más centros de salud contaran con determinación rápida de troponinas y formación en ecografía clínica, ya que estas herramientas “pueden marcar la diferencia en el diagnóstico precoz de patologías graves”. El también miembro del Grupo de Trabajo de Urgencias y Atención continuada, y del grupo de Ecografía de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) analizará, durante un taller online en el APDay 2025, los aspectos que pueden ser determinantes para mejorar la toma de decisiones del profesional de atención primaria.
¿Cómo diferenciar de manera relativamente rápida a un paciente con dolor torácico traumático del no traumático?
Para hacer esta diferenciación, nos basamos en la anamnesis y la exploración física. En general, un paciente con dolor torácico traumático suele referir un antecedente claro, como una caída, un golpe o un esfuerzo físico intenso reciente.
El dolor traumático tiende a ser bien localizado, se exacerba con la palpación y los movimientos respiratorios o torácicos y, en algunos casos, puede ir acompañado de hematomas o crepitación si hay una fractura costal.
En cambio, el dolor no traumático puede ser más difuso, opresivo y, en ocasiones, irradiarse a la espalda, la mandíbula o el brazo. Si el dolor es muy intenso, de inicio brusco y se irradia a la espalda, es imprescindible considerar una disección aórtica. En caso de sospecha de fractura costal, neumotórax o contusión pulmonar, una radiografía de tórax puede ser de gran ayuda.
“La anamnesis es una herramienta fundamental para orientar el diagnóstico del dolor torácico”
¿Cuáles son los principales puntos a desentrañar durante la anamnesis?
La anamnesis es una herramienta fundamental para orientar el diagnóstico. Hay que explorar varios aspectos. Entre otros, las características del dolor, determinando dónde está localizado; la duración; la intensidad; si este es opresivo, quemante, punzante o desgarrador, o si alivia o empeora con el esfuerzo, la postura o la ingesta de alimentos.
También se deben tener en cuenta los síntomas acompañantes, como disnea, palpitaciones, mareo, sudoración, náuseas o síncope. De igual manera que comprobar si hay fiebre y tos (posible señal de infección pulmonar) o disfagia (potencial patología esofágica).
Otros puntos sobre los que prestar atención son los factores de riesgo cardiovascular (edad, tabaquismo, hipertensión, diabetes, dislipemia o antecedentes de enfermedad coronaria). Al igual que el contexto clínico y los antecedentes, como estrés, ansiedad o episodios previos de dolor torácico con estudios normales también pueden influir en el diagnóstico.
¿Con qué equipos cuentan hoy los centros de salud para descartar, o no, un diagnóstico urgente? ¿Están lo suficientemente extendidos en nuestro país? De no contar con alguna de estas herramientas, ¿por qué optar para no demorar ese primer diagnóstico?
Actualmente, los centros de salud disponen de algunos recursos para la evaluación del dolor torácico, aunque su disponibilidad varía según el centro. Equipos como los electrocardiogramas (ECG) son indispensables para detectar síndromes coronarios agudos.
Asimismo, las pruebas de troponinas están disponibles en algunos centros de urgencias extrahospitalarias. La radiografía de tórax, por su parte, es útil para descartar neumonía, neumotórax o ensanchamiento mediastínico.
Pero también la determinación de dímero-D pueden ser útiles, en casos seleccionados para evaluar embolia pulmonar. Y la ecografía clínica, cada vez más extendida, que ayuda a detectar el derrame pericárdico, el neumotórax y a evaluar la función ventricular global.
“Un ECG normal no siempre excluye un síndrome coronario agudo. Hasta un 6% de los pacientes con infarto pueden presentar un ECG inicial sin alteraciones”
A pesar de estos avances, sigue habiendo limitaciones en el acceso a pruebas como la determinación rápida de troponinas y la ecografía. En centros sin estos recursos, se recomienda aplicar escalas de riesgo, reevaluar en un periodo corto si la sospecha es baja o derivar al hospital en caso de duda.
¿Por qué el ECG es una de las principales pruebas diferenciales? No obstante, ¿por qué no hay que descartar siempre a un paciente con ECG normal?
El ECG es una herramienta clave porque permite detectar signos de isquemia miocárdica, arritmias y otros patrones indicativos de patología grave. Sin embargo, un ECG normal no siempre excluye un síndrome coronario agudo, ya que hasta un 6 % de los pacientes con infarto pueden presentar un ECG inicial sin alteraciones. Por eso, si la clínica persiste, se recomienda repetir el ECG y valorar otras pruebas complementarias como la ecografía cardíaca.
Aunque la prevalencia de estos casos es baja (en torno a un 1%) en atención primaria, ¿cómo puede cambiar el abordaje un correcto conocimiento de las escalas de estratificación del riesgo en dolor torácico?
El uso adecuado de escalas como HEART, TIMI, GRACE o INTERCHEST mejora el manejo del dolor torácico en varios aspectos. Por un lado, permiten identificar a pacientes de alto riesgo que requieren derivación urgente; evitan ingresos innecesarios en pacientes con bajo riesgo y facilitan decisiones en contextos de recursos limitados.
“La derivación urgente está indicada en varios casos, entre otros las sospechas de disección aórtica; de embolia pulmonar o de taponamiento cardíaco”
Un buen conocimiento de estas escalas puede optimizar la toma de decisiones en la práctica diaria.
¿En qué momento se debe valorar una derivación directa al hospital?
La derivación urgente está indicada en varios supuestos. Uno es la sospecha de síndrome coronario agudo (es decir, dolor opresivo con irradiación y síntomas vegetativos). También cuando se presenten cuadros de inestabilidad hemodinámica, con hipotensión severa, taquicardia extrema o disnea intensa.
Otros casos pasan por la sospecha de disección aórtica (dolor torácico desgarrador irradiado a la espalda con asimetría de pulsos); sospecha de embolia pulmonar (disnea aguda con hipoxia sin causa aparente) o sospecha de taponamiento cardíaco (hipotensión, ingurgitación yugular y ruidos cardíacos apagados).
