Juan León García
La visita a una consulta de atención primaria a causa de palpitaciones es extremadamente frecuente, si bien en su mayoría vienen derivadas de cuadros de ansiedad. No obstante, hay que descartar posibles arritmias, y es donde la realización de un electrocardiograma (ECG) se convierte en una prueba diagnóstica clave. Así lo apunta el Dr. Ángel Castellanos Rodríguez, especialista en Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud Ciudad de los Periodistas (Madrid) y del Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc), quien firma una de las actividades formativas online como parte del APDay 2025.
Ante un paciente que acude a consulta de atención primaria y presenta palpitaciones, ¿cómo debe proceder el médico?
Dado el carácter intermitente y episódico de los cuadros de palpitaciones, probablemente lo más eficaz sería hacer un electrocardiograma lo antes posible, para que se realice mientras el paciente percibe las palpitaciones.
Aparte de eso, una historia clínica completa relacionada al episodio actual y posibles episodios previos de palpitaciones, duración, forma de inicio, síntomas acompañantes, posibles desencadenantes, junto con la exploración física, entre otros. El diagnóstico definitivo se puede establecer con el electrocardiograma hecho durante el episodio de palpitaciones.
Llama la atención que hasta un 13% de los pacientes que acuden con un cuadro de ansiedad, este coexiste con una patología cardíaca. ¿Cómo optimizar el cribado de estas personas?
Manteniendo un alto índice de sospecha. Es difícil distinguir las crisis de pánico, que presentan ansiedad y palpitaciones de inicio brusco, de muchos cuadros de arritmias que presentan palpitaciones, y secundariamente a ellas, ansiedad. No es fácil saber que empezó primero, si las palpitaciones o la ansiedad.
“El diagnóstico definitivo se puede establecer con el electrocardiograma hecho durante el episodio de palpitaciones”
Por ello siempre hay que mantener un alto índice de sospecha, y estudiar los episodios de palpitaciones que presenten los pacientes. Es cierto que la ansiedad es una de las causas más frecuentes de palpitaciones, relacionadas simplemente con la taquicardia sinusal, situación que no implica una patología cardiaca.
Con todo, siempre que el paciente refiera palpitaciones, aunque se asocie a cuadros de ansiedad, debemos recomendarle que acuda al centro durante el episodio para poder realizar un electrocardiograma para descartar arritmias.
La formación pone el foco sobre dos aspectos básicos de las taquiarritmias: la anchura del QRS y la ritmicidad de los intervalos RR. ¿En qué aspectos fijarse del ECG?
Ambos son los aspectos claves del diagnóstico. Primero porque las taquicardias de QRS estrecho son taquicardias supraventriculares, mientras que las taquicardias de QRS ancho, debemos considerar siempre un origen ventricular de las mismas, por su gravedad (aunque es cierto que muchas taquicardias de QRS ancho, son en realidad taquicardias supraventriculares con alteraciones de la conducción añadidas). El pronóstico y manejo de general es diferente en ambos casos.
Además, al dividirlas también en rítmicas y arrítmicas, se generan cuatro grupos, cada uno de ellos formado por 4-5 taquicardias, entre las que una es la más frecuente, y la primera opción diagnóstica, y solo hay que hacer diagnóstico diferencial con las demás. La clasificación de las taquicardias en base a la anchura del QRS y rimicidad de los intervalos RR es una guía útil para el diagnóstico, que además tiene implicaciones pronosticas y de manejo terapéutico.
“El tratamiento de la arritmia que causa inestabilidad hemodinámica es la cardioversión eléctrica, bajo sedación del paciente”
¿Cuál es la actuación cuando el paciente está hemodinámicamente inestable?
En pacientes hemodinámicamente inestables, el objetivo principal es la estabilidad clínica del paciente, con la adopción de medidas generales en función del cuadro que presente el paciente (hipotensión, desaturación, etc). En general, el tratamiento de la arritmia que causa inestabilidad hemodinámica es la cardioversión eléctrica, bajo sedación del paciente.
Aquí la clasificación previa en base a la anchura de complejo QRS también juega su papel. En las taquicardias de QRS estrecho se emplean descargas iniciales de menor potencia (comenzando por 100 J), mientras que en las de QRS ancho se aplica mayor potencia (comenzando por 200 J).
¿Cómo proceder en caso de que no se tenga un ECG accesible y/o disponible?
Pues derivando al paciente a un centro que disponga de ECG. Hoy en día todos los centros de salud y servicios de urgencias extrahospitalarias tienen, o deberían tener, un electrocardiógrafo, pero si por algún motivo no está disponible, no hay más remedio que derivar al paciente para poder hacerle un ECG.
El diagnóstico definitivo de los episodios de palpitaciones es realizar un electrocardiograma durante el episodio, por lo que, si el paciente acude con síntomas, el electrocardiograma es imprescindible. La toma de pulso, o la auscultación, nos pueden ayudar a determinar si la frecuencia cardiaca es realmente elevada en el paciente, en el momento actual, y si esta rítmico o arrítmico, pero no nos da más información sobre la arritmia que subyace en este paciente.
Otra cuestión son los pacientes que tienen episodios frecuentes, pero de muy corta duración, y en los que es difícil que puedan acudir al centro durante el episodio. En estos, la solución es derivar al paciente a consultas de Cardiología para valorar un registro ambulatorio del electrocardiograma de uno o varios días (Holter).
“El diagnóstico definitivo de los episodios de palpitaciones es realizar un ECG durante el episodio”
Aunque es un motivo de consulta muy habitual en primaria, ¿cómo valorar y en qué casos es el médico de familia el que puede manejar la taquicardia?
En las recomendaciones ‘No hacer’ del documento elaborado como parte del APDay 2025, expongo que no se deben derivar a urgencias a todos los pacientes con taquicardias (por el mero hecho de tener una taquicardia), si no que depende del paciente, sus síntomas, y el diagnóstico electrocardiográfico.
Muchos procesos se pueden manejar en atención primaria sin necesidad de derivación. La taquicardia más frecuente es la taquicardia sinusal, que generalmente es secundaria a algún otro proceso o enfermedad no cardiaca (ansiedad, fiebre, hipertiroidismo…), que requerirá estudio y manejo específico.
De entre el resto de arritmias, la más frecuente es la fibrilación auricular. Si el paciente no presenta síntomas severos, o lleva más de 48 horas de evolución en su primer episodio, no requiere derivación a Urgencias. El tratamiento inicial se puede pautar en atención primaria, y solo requiere una derivación a Cardiología para un estudio inicial, generalmente un ecocardiograma.
Estos pacientes además suelen presentar episodios recurrentes de palpitaciones que, si no son severos y por tanto no requieren medicación intravenosa, pueden ser manejados desde primaria.
Los episodios aislados y únicos de taquicardias supraventriculares con ECG basal normal tampoco requieren derivación (una vez resueltos), ni a urgencias ni a Cardiología.
Además, una de las causas más frecuentes de percibir palpitaciones es un umbral de percepción disminuido, en el que el paciente percibe, generalmente en situaciones concretas (como antes de quedarse dormido) su latido cardiaco, siendo este normal.
“Una de las causas más frecuentes de percibir palpitaciones es un umbral de percepción disminuido, en el que el paciente percibe su latido cardiaco en situaciones concretas”
Otra situación frecuente de percepción molesta del latido cardiaco (que es la definición de palpitaciones), son las extrasístoles. Muchos pacientes perciben tanto el latido prematuro como la pausa compensadora de después (“como si un latido se retrasara pero llegara con más fuerza después”). Las extrasístoles aisladas son causa frecuente de consulta, pero no requieren derivación.
Las taquicardias supraventriculares por reentrada, se pueden resolver en atención primaria mediante maniobras vagales o fármacos como adenosina, y no precisan derivación a urgencias. Únicamente si se repiten, o aun siendo un episodio aislado existe evidencia en el ECG de vía accesoria, o el paciente refiere episodios previos de palpitaciones no filiadas, pero que podrían estar en relación con la misma, precisaría derivación a Cardiología.
Entonces, ¿en qué casos se recomienda derivación a Urgencias?
Como norma, se recomienda derivación a urgencias los pacientes que presentan inestabilidad clínica y/o hemodinámica, taquicardia ventricular sostenida o no sostenida, taquicardias supraventriculares incesantes, o que no respondan al tratamiento inicial, las taquicardias auriculares preexcitadas y la taquicardia por reentrada aurículo-ventrícular-antidrómica (ambas asociadas a la presencia de vía accesoria), y las secundarias a fármacos.
Así mismo, se recomienda derivación a Cardiología, los pacientes que refieren palpitaciones frecuentes y sintomáticas, tras haber descartado factores desencadenante tratables, con ECG basal normal (para realizar estudio), las taquicardias supraventriculares recurrentes (con vistas generalmente a valorar un tratamiento definitivo de la misma), los pacientes con un primer episodio de fibrilación auricular o flutter auricular (para el estudio inicial, que suele incluir ecocardiograma), los episodios aislados de taquicardia supraventricular con evidencia de vía accesoria, y la taquicardia auricular focal (que suele asociarse a cardiopatía estructural).
Aunque todos estos puedan parecer muchos procesos, en la práctica, la mayoría de los pacientes que acuden a atención primaria refiriendo palpitaciones no precisarán derivación.
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