Juan León García
“El paciente pluripatológico anciano supone un reto para el manejo del médico de familia”, advierte la Dra. Mencia Benítez Camps, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Equipo de Atención Primaria (EAP) Gòtic (Barcelona) e integrante del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial (HTA) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc). La profesional impartirá una actividad online como parte del APDay 2025 centrada en los retos asociados a este perfil concreto. Desde su punto de vista, los médicos de familia, por su “cercanía y el conocimiento” que tienen del paciente y su entorno permiten acompañarlo y “mejorar su pronóstico de enfermedad vascular”.
¿Cómo de habitual es el infradiagnóstico de HTA en paciente anciano y cuánto tiempo se puede demorar su diagnóstico?
Con la edad la hipertensión sistólica suele ir subiendo, mientras que la diastólica empieza a disminuir. Eso nos lleva a la conocida hipertensión sistólica aislada, ante la cual tendemos a retrasar el diagnóstico por tratarse de pacientes que a menudo tienen algún grado de fragilidad. De todas formas, debemos recordar que en el paciente anciano el beneficio de tratar la hipertensión es mayor que en el joven, de forma que debemos mantener la guardia e iniciar el tratamiento cuando esté indicado.
¿En qué consisten las técnicas de medida ambulatorias? ¿Con qué recursos, humanos y materiales, se cuenta en el sistema sanitario para poder llevarlas a cabo?
Las técnicas de medida ambulatoria son la automedida de la presión arterial conocida como AMPA, y la monitorización ambulatoria de la presión arterial o MAPA.
“Debemos recordar que en el paciente anciano el beneficio de tratar la hipertensión es mayor que en el joven”
En el primer caso, el paciente mismo se toma la presión arterial en su casa, por la mañana y por la tarde durante algunos días consecutivos. Normalmente entre 3 y 7 días, y realiza dos medidas por la mañana y 2 por la tarde.
Y anota todos los registros en una hoja de registro que es el que hará llegar al equipo de atención primaria que le atiende. Si el paciente tiene dificultades para realizar la medida o para registrarlas, alguien de su entorno puede ayudarle.
En el caso del MAPA se trata de un pequeño monitor que se programa desde la consulta para que realice medidas cada 20-30 minutos durante un periodo, habitualmente de 24 horas. Con dicho escenario, el paciente acude a la consulta para la colocación del monitor y el manguito y vuelve al centro para su retirada. El paciente no debe de hacer nada. Por el contrario, es más molesto que el AMPA.
Ambos sistemas están accesibles en los centros de atención primaria, aunque el AMPA más. En este caso, muchos pacientes disponen de esfigmomanómetros propios. Solo es necesario comprobar que se trata de aparatos validados, y el equipo de atención primaria le explicará al paciente cómo realizar la automedición.
¿Cómo se aconseja que el médico de familia combine las estrategias farmacológicas con las no farmacológicas en pacientes ancianos?
Siempre hay que acompañar al tratamiento farmacológico con medidas no farmacológicas. El no cumplimiento de ellas puede quitar efectividad a los fármacos.
“Siempre hay que acompañar al tratamiento farmacológico con medidas no farmacológicas”
Sin embargo, las guías de práctica clínica aconsejan prudencia con algunas de ellas en los ancianos, especialmente cuando son frágiles. Hay que vigilar la recomendación de pérdida de peso, para que no se cause una pérdida de masa muscular que pueda empeorar su estado funcional provocando sarcopenia.
O en la reducción de sal, pues a una capacidad gustativa deteriorada, la reducción de sal puede empeorar la dificultad en la alimentación o llevar también a una desnutrición proteica.
Por el contrario, el ejercicio es beneficioso a cualquier edad, siempre que se adapte a las capacidades del paciente.
El grado de fragilidad es una variable importante en este caso. ¿A partir de qué punto se debe tener en cuenta y prestar una mayor atención e individualizar los objetivos de control?
Tenemos diferentes escalas que nos permiten evaluar la fragilidad de los pacientes. No es tanto una condición categórica que nos permita decir, “a partir de aquí hay que quitar medicación”. Nos marcará la necesidad de hacerlo si vemos que el paciente no tolera bien el tratamiento, si se empiezan a ver efectos adversos derivados de la medicación…. Valoraremos en todo momento el riesgo y beneficio del tratamiento.
En el paciente frágil hay que individualizar, y debemos tener más en cuenta que en ningún paciente que la intervención que proponemos debe aportar más beneficio que riesgo.
“Ante efectos secundarios, se recomienda retirar la medicación de forma gradual, reducir dosis o retirar medicamentos de uno en uno, y reevaluar cada cierto tiempo”
Si el paciente mejora en sus niveles y/o hace falta desprescribir, ¿de qué forma se procederá?
Si empezamos a ver estos efectos secundarios o mala tolerancia a la disminución de las cifras de presión arterial podemos plantear si es necesario retirar medicación.
En este caso se aconseja hacerlo de forma gradual, reducir dosis o retirar medicamentos de uno en uno, y revalorar el efecto de esta retirada cada cierto tiempo. Por ejemplo, cada 2 a 4 semanas.
¿De qué forma pueden ayudar a la práctica clínica del médico de atención primaria y al control por parte del propio paciente las nuevas tecnologías (apps, IA…)? ¿Se trata de extender ese hábito entre los médicos más jóvenes?
En la actualidad, ninguna herramienta de IA o apps está indicada en las guías como parte del seguimiento del paciente hipertenso. Son herramientas que pueden ayudar, sin duda, especialmente en la toma de decisiones y el automanejo de la HTA, y en las visitas a distancia. Por ahora no se trata tanto de extender su uso, sino de ir aprendiendo todos juntos y validando su utilidad.
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