Paula Baena
La creciente prevalencia del síndrome metabólico y su estrecha relación con la enfermedad cardiovascular lo han convertido en una prioridad en las consultas de atención primaria. Las Dras. Violeta Ramírez Arroyo y Lourdes Carrillo Fernández, coordinadora e integrante del Grupo de Nutrición y Alimentación de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) y de la Sociedad Castellana y Leonesa de Medicina de Familia y Comunitaria (Socalemfyc), repasa los criterios diagnósticos, las principales intervenciones y el abordaje integral desde la consulta, con especial atención a los factores modificables y la importancia de la detección precoz, aspectos que se tratarán durante un taller online como parte del APDay 2025.
Según las últimas investigaciones, ¿cuáles son los factores clave para el desarrollo y la recuperación del síndrome metabólico?
El síndrome metabólico es un conjunto de factores de riesgo cardiovascular que incluyen la resistencia a la insulina, la dislipidemia y la hipertensión, que también pueden favorecer el desarrollo de la enfermedad renal crónica. El síndrome metabólico es la asociación de ciertas condiciones metabólicas: resistencia a la insulina (RI), hiperglucemia, obesidad central, dislipemia e hipertensión arterial, cuya acción sinérgica conduce a un elevado riesgo de DM2, enfermedad y muerte cardiovascular.
¿Cómo puede ayudar el conocimiento sobre este ámbito a diseñar intervenciones para para prevenir o incluso revertir esta patología?
Los factores asociados a un mayor riesgo de síndrome metabólico incluyen el aumento de peso, la edad, la raza, el estado posmenopáusico, el tabaquismo, el consumo de alcohol, los bajos ingresos familiares, una dieta alta en carbohidratos, la inactividad física y el uso de antipsicóticos atípicos como la clozapina
Las claves para su tratamiento son la reducción de causas subyacentes como la obesidad, la inactividad física, el tabaquismo y los hábitos higiénico-dietéticos inapropiados, así como el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular tanto lipídicos como no lipídicos asociados.
“Las claves para el tratamiento del síndrome metabólico son la reducción de causas subyacentes como la obesidad, la inactividad física o el tabaquismo”
¿Qué importancia tiene la detección temprana desde atención primaria de cara a proponer un cambio de hábitos que evite la progresión de la enfermedad? ¿Cuáles son los criterios diagnósticos establecidos en la actualidad?
La reversión del SM se asocia a una disminución del riesgo de desarrollar un evento cardiovascular, según se comprobó en un estudio de cohorte retrospectivo. En este estudio la normalización de la tensión arterial fue el factor más fuertemente asociado a la reducción del riesgo.
El tratamiento de los pacientes con SM mediante modificaciones de la dieta y ejercicio consigue disminuir la incidencia de diabetes o la progresión de tolerancia anómala a la glucosa, a diabetes, así como las complicaciones cardiovasculares en unos porcentajes muy significativos frente a grupos placebo.
Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requiere la presencia de al menos tres de las siguientes condiciones: obesidad abdominal definida como una circunferencia de cintura igual o superior a 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres, hipertrigliceridemia igual o superior a 150 mg/dL o tratamiento específico para su control, colesterol HDL inferior a 40 mg/dL en hombres y a 50 mg/dL en mujeres o estar en tratamiento hipolipemiante, tensión arterial igual o superior a 130/85 mmHg o tratamiento antihipertensivo, y glucemia basal igual o superior a 100 mg/dL o uso de fármacos hipoglucemiantes.
“El tratamiento de los pacientes con síndrome metabólico mediante modificaciones de la dieta y ejercicio consigue disminuir la incidencia de diabetes”
¿Cómo se aborda en la consulta el riesgo de estos pacientes de desarrollar enfermedad cardiovascular y qué intervenciones se pautan en este sentido?
La presencia de un componente del síndrome metabólico debe motivar la evaluación de otros factores de riesgo ya que las directrices clínicas de la Endocrine Society recomiendan una evaluación a intervalos de tres años en personas con al menos un factor de riesgo.
Por otra parte, el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud PAPPS establece recomendaciones específicas de cribado según cada factor de riesgo. Estas incluyen la toma de tensión arterial con periodicidad anual en pacientes de ambos sexos mayores de 40 años con factores de riesgo para hipertensión arterial y cada tres a cinco años en el resto de los pacientes la determinación de colesterol total y colesterol HDL cada cuatro años en personas mayores de 18 años de ambos sexos y la determinación de glucemia basal en población de riesgo al menos cada cuatro años.
Además de la recomendación de utilizar la escala Findrisc para identificar a personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 considerando como indicativo una puntuación superior a 15.
En estos pacientes, ¿cómo se realiza la identificación de casos en los que se presente síndrome cardiorrenal metabólico y cuáles son sus implicaciones?
El síndrome cardio-renal-metabólico (CRM) presenta una expresión fenotípica heterogénea. Afecta tanto a personas con riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) debido a la presencia de factores metabólicos, enfermedad renal crónica (ERC) o ambos, como a pacientes con ECV ya establecida, que puede estar relacionada con dichos factores o agravarse por su presencia.
Este síndrome es especialmente prevalente en personas que presentan condiciones desfavorables para mantener un estilo de vida saludable.
Los datos muestran que los pacientes con uno o dos factores de riesgo del síndrome metabólico tienen el doble de probabilidad de presentar microalbuminuria en comparación con quienes no lo padecen, y ese riesgo se incrementa hasta un 130 % cuando existen más de tres factores de riesgo.
“Los pacientes con uno o dos factores de riesgo del síndrome metabólico tienen el doble de probabilidades de presentar microalbuminuria”
Aunque los mecanismos por los que el síndrome metabólico induce enfermedad renal siguen siendo objeto de investigación, se ha identificado un papel clave del exceso o la disfunción del tejido adiposo, en especial del adiposo visceral. Este tipo de tejido, mediante la secreción de mediadores proinflamatorios y prooxidativos, contribuye al daño tisular a nivel arterial, cardíaco y renal.
Además del impacto vascular, la disfunción de la célula beta pancreática, la resistencia a la insulina y el desarrollo de diabetes tipo 2 aumentan de forma significativa el riesgo de enfermedad tanto vascular como renal.
El riñón, sin duda, es un órgano diana del síndrome metabólico. Sin embargo, todavía no se ha establecido una estrategia terapéutica específica para la enfermedad renal asociada al síndrome más allá del enfoque centrado en una intervención precoz e intensiva sobre los hábitos de vida, con especial énfasis en la mejora del patrón alimentario y la promoción de la actividad física como herramientas fundamentales para el control del sobrepeso y la obesidad.
¿Qué relación tiene también el síndrome metabólico con la enfermedad del hígado graso?
La enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (Masld, por sus siglas en inglés) es una de las complicaciones vinculadas tanto a la adiposidad como al síndrome metabólico. Dada su alta prevalencia y su asociación con un mayor riesgo cardiovascular, es fundamental sospecharla y diagnosticarla en pacientes con síndrome metabólico. Una herramienta útil para valorar el grado de afectación hepática es el puntaje de fibrosis FIB-4, que permite estimar la cicatrización del hígado sin necesidad de recurrir a métodos invasivos ni pruebas de imagen frecuentes.
“Dada su alta prevalencia y su asociación con un mayor riesgo cardiovascular, es fundamental sospechar la enfermedad hepática esteatósica y diagnosticarla en pacientes con síndrome metabólico”
Como la fibrosis hepática no evoluciona de forma lineal, resulta esencial monitorizar su progresión a lo largo del tiempo. Esta escala se puede calcular para clasificar la fibrosis en tres niveles: leve (de 0 a 2), moderada (entre 3 y 4) y severa (de 5 a 6). Aunque la biopsia hepática continúa siendo el patrón de referencia, esta solo analiza una muestra limitada del órgano y puede conllevar riesgos significativos, por lo que su uso se reserva para casos seleccionados.
Se ha demostrado que el FIB-4 supera en rendimiento a más de siete marcadores no invasivos de fibrosis, especialmente en la detección de cirrosis, y que su puntuación se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. No obstante, su principal limitación sigue siendo una precisión diagnóstica moderada, lo que obliga a interpretarlo dentro de un contexto clínico más amplio.
¿Cuál es el tratamiento, tanto farmacológico como no farmacológico definido para el síndrome metabólico y sus condiciones asociadas?
Las estrategias centradas en la alimentación y la actividad física presentan una mayor probabilidad de revertir el diagnóstico de síndrome metabólico, ya que su objetivo principal es mejorar los factores de riesgo cardiovascular reconocidos como la circunferencia de cintura, los niveles elevados de triglicéridos, el colesterol HDL bajo, la hiperglucemia, la sensibilidad a la insulina y la hipertensión arterial, con la posibilidad de revertir el propio síndrome metabólico en su conjunto.
La evidencia disponible, procedente de un estudio de cohorte retrospectivo, ha demostrado que la reversión del síndrome metabólico se asocia a una disminución significativa del riesgo de eventos cardiovasculares, siendo la normalización de la presión arterial el factor más estrechamente vinculado a esta reducción del riesgo. La pérdida de peso, incluso si es moderada (alrededor del 10 % del peso corporal inicial), se traduce en una disminución del colesterol LDL, una mejora general de todos los factores de riesgo y una reducción del riesgo vascular global en el paciente.
Estos beneficios se sustentan en los resultados de ensayos clínicos controlados a largo plazo, que han confirmado la eficacia del control de la presión arterial, el perfil lipídico y la glucemia en la reducción de la morbilidad y la mortalidad, motivo por el cual se recomienda actualmente un abordaje intensivo y combinado de cada una de las comorbilidades asociadas al síndrome metabólico mediante tratamientos farmacológicos y no farmacológicos integrados.
“La reversión del síndrome metabólico se asocia a una disminución significativa del riesgo de eventos cardiovasculares”
Una revisión sistemática con metaanálisis que incluyó 40 ensayos clínicos y un total de 35.548 participantes evaluó el impacto de siete tipos de intervenciones dietéticas, entre ellas la dieta baja en grasa, muy baja en grasa, con grasas modificadas, baja en grasa y sodio, así como los patrones Ornish, Pritikin y la dieta mediterránea. Los resultados mostraron que los programas que promueven dietas mediterráneas o bajas en grasas, ya sea como intervención exclusiva o en combinación con actividad física u otras medidas, reducen tanto la mortalidad por cualquier causa como la incidencia de infarto de miocardio no mortal en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
Además, ensayos clínicos individuales han demostrado que la dieta mediterránea contribuye de forma efectiva a la mejora de parámetros como la circunferencia de cintura, la grasa visceral y los niveles plasmáticos de triglicéridos en individuos con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular.
“La dieta mediterránea contribuye de forma efectiva a la mejora de parámetros como la circunferencia de cintura, la grasa visceral y los niveles plasmáticos de triglicéridos en individuos con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular”
Por otro lado, se ha estudiado el papel de ciertos nutrientes en la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular, identificándose una relación entre el consumo excesivo de carbohidratos y el síndrome metabólico, así como con mecanismos de estrés oxidativo similares a los inducidos por grasas, proteínas y algunos micronutrientes específicos. En particular, la grasa dietética se ha asociado con el aumento del colesterol LDL y de los triglicéridos, además de potenciar procesos proinflamatorios y protrombóticos.
En cuanto a la actividad física, se reconoce su papel como factor protector fundamental frente al síndrome metabólico, ya que el comportamiento sedentario se ha correlacionado estrechamente con un mayor riesgo de desarrollar esta condición, mientras que el ejercicio regular, especialmente de intensidad moderada, contribuye de manera significativa a disminuir dicha probabilidad. Entre los beneficios más destacados de la práctica habitual de actividad física se incluyen el aumento del colesterol HDL, la reducción de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), la posible disminución del colesterol LDL, la mejora de la sensibilidad a la insulina y el descenso de la presión arterial, todo lo cual tiene un impacto positivo y directo sobre la función cardiovascular global.
¿Cómo cree que debería plantearse el abordaje del síndrome metabólico y sus comorbilidades desde atención primaria de cara al futuro?
Es fundamental realizar una captación proactiva de los factores de riesgo implicados, ya que su diagnóstico temprano y un tratamiento intensivo permiten evitar la progresión del síndrome metabólico y la aparición de complicaciones asociadas. Una intervención precoz, intensiva y sostenida en el tiempo, centrada en la modificación del estilo de vida con especial énfasis en la reducción del peso corporal, puede no solo disminuir la mortalidad, sino también asociarse a un menor riesgo de eventos cardiovasculares.
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