Fátima del Reino Iniesta
La enfermedad renal crónica (ERC) representa ya una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo occidental. Con una prevalencia estimada en torno al 10-12% de la población, el Dr. Joaquín Manrique, jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Navarra, insiste en la necesidad de cambiar el enfoque clínico: de una visión fragmentada a una integral, donde se aborden simultáneamente los factores renales, cardiovasculares y metabólicos. En esta entrevista concedida a iSanidad, repasa los últimos avances farmacológicos, entre los que destaca la inclusión sistemática de pacientes renales en ensayos clínicos, una transformación clave respecto a épocas pasadas, y la irrupción de nuevos conceptos como el síndrome cardio-reno-metabólico.
«La enfermedad renal crónica afecta ya al 10-12% de la población, pero solo un 1% alcanza los estadios más avanzados»
¿Cómo ha evolucionado la prevalencia de la enfermedad renal crónica en los últimos años y cuáles son las proyecciones futuras?
La definición de enfermedad renal crónica (ERC) se basa en dos parámetros aceptados internacionalmente: por un lado, la determinación del filtrado glomerular mediante analítica de sangre, y por otro, la presencia de daño renal mediante análisis de orina. La combinación de ambos permite clasificar a los pacientes según si presentan una función renal conservada o bien distintos grados de insuficiencia renal.
Esto es relevante porque sabemos que, a medida que la ERC progresa, se asocia a un incremento de la mortalidad global, especialmente cardiovascular, así como a una progresión más rápida de la propia enfermedad. Los pacientes en estadios avanzados presentan una tasa mucho mayor de complicaciones frente a quienes se encuentran en fases iniciales.
En cuanto a la prevalencia, en España es similar a la de Europa y el mundo occidental, situándose en torno al 10-12% de la población. Esto no implica que todos los pacientes vayan a llegar a enfermedad renal terminal, pero sí es fundamental identificar a estos individuos para intensificar el control de factores de riesgo y seguimiento analítico. Dentro de ese 10-12%, aproximadamente un 80% de los pacientes se encuentran en estadios intermedios (3A y 3B).
«El estadio 4 no llega al 1% y el estadio 5, que requiere diálisis o trasplante, está alrededor del 0-1% de la población»
El estadio 4, ya con un deterioro preocupante de la función renal, representa menos del 1% de la población, y el estadio 5, cuando es necesario instaurar tratamiento renal sustitutivo mediante diálisis o trasplante, se mantiene también por debajo del 1%. En España, hay unas 55.000 o 56.000 personas en estadio 5 bajo tratamiento.
Las previsiones apuntan a un aumento tanto en la prevalencia de la enfermedad renal como en su impacto en la mortalidad global. Particularmente en los países occidentales, los datos epidemiológicos indican un crecimiento sostenido de la ERC y sus consecuencias cardiovasculares.
¿Cómo influyen los factores de riesgo cardiovascular en la progresión de la enfermedad renal crónica?
Factores de riesgo como la hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, sedentarismo, tabaquismo y diabetes, tanto modificables como no modificables, son determinantes en la progresión de la enfermedad renal. Constituyen, además, objetivos fundamentales de intervención en la población con ERC.
Más allá de los pacientes con enfermedad cardiovascular o renal de origen común, también debemos considerar a aquellos con patologías genéticas, autoinmunes u otras etiologías. En todos los casos, el control de estos factores es clave para frenar el avance del daño renal y prevenir su deterioro progresivo.
¿Qué nuevos mecanismos se han identificado en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crónica?
Los mecanismos clásicos incluyen el estrés oxidativo, la disfunción endotelial y las alteraciones micro y macrovasculares que se presentan con alta frecuencia en la ERC. Además de la aterosclerosis, la propia uremia que acompaña a los estadios avanzados ejerce un efecto directo en estos procesos.
«Antes se excluía a los enfermos renales de cualquier ensayo clínico; ahora se les incluye e incluso se diseñan estudios solo para ellos»
En cuanto a las vesículas extracelulares, constituyen una herramienta prometedora en investigación, con potencial utilidad en el diagnóstico y pronóstico de enfermedades renales. No obstante, se trata por ahora de una tecnología en fase experimental, restringida al ámbito del laboratorio. Aún no se ha trasladado a la práctica clínica diaria.
En este contexto, también destacan los avances en el conocimiento del sistema del complemento, las enfermedades autoinmunes y las terapias biológicas. Aunque estos progresos son significativos, la implementación de biomarcadores y estrategias diagnósticas avanzadas aún requiere tiempo y validación clínica.
¿Cómo se están abordando las comorbilidades entre enfermedades renales y cardiovasculares desde un enfoque terapéutico? ¿Qué avances se han logrado gracias a nuevas opciones farmacológicas?
La principal diferencia entre el abordaje terapéutico actual y el del pasado radica en que, anteriormente, los pacientes con enfermedad renal eran sistemáticamente excluidos de los ensayos clínicos, estudios de intervención o de prevalencia cardiovascular. Hoy la situación ha cambiado por completo: no solo se incluyen pacientes renales en todos los estadios, sino que se desarrollan ensayos dirigidos exclusivamente a esta población.
«Las gliflozinas han supuesto el mayor avance terapéutico en enfermedad renal de los últimos años»
Un ejemplo paradigmático es el de las gliflozinas (iSGLT2), que representan el mayor avance terapéutico en la ERC en los últimos años. Estas moléculas han demostrado eficacia en el tratamiento de la enfermedad renal crónica independientemente de la presencia de diabetes, insuficiencia cardíaca u otras comorbilidades.
Por otra parte, los análogos del GLP-1, como la semaglutida, popularmente conocida por su marca Ozempic, están muy próximos a obtener indicación específica en ERC, también sin requerir que el paciente sea diabético u obeso, debido a su demostrado beneficio cardiovascular.
Otro avance destacable es la aparición de nuevos antagonistas del receptor de mineralocorticoides, como la finerenona, que ha demostrado eficacia en ERC sin necesidad de que el paciente sea diabético. En el ámbito de las enfermedades autoinmunes, destacan las terapias dirigidas contra el sistema del complemento, especialmente por la vía alterna, que está cobrando un protagonismo creciente en la fisiopatología de diversas patologías renales.
«Hay que dejar de ver al paciente como diabético, cardiópata o nefrópata: hablamos de un síndrome cardio-reno-metabólico»
¿Cómo están contribuyendo las investigaciones sobre la relación entre la salud cardiovascular, renal y metabólica a mejorar el abordaje de la enfermedad?
El mayor avance ha sido conceptual. Recientemente, se ha descrito el síndrome cardio-reno-metabólico, un marco clínico publicado en Circulation por la Sociedad Internacional de Cardiología y Nefrología. Este nuevo paradigma integra el daño cardíaco, renal y metabólico como un continuo fisiopatológico común.
Ya no hablamos únicamente del cardiópata, el nefrópata o el paciente diabético con obesidad, sino de una misma entidad clínica que exige una visión integrada. Este enfoque requiere un abordaje multidisciplinar, que actúe simultáneamente sobre todos estos factores para mejorar el pronóstico y la calidad de vida del paciente.
