Pablo Malo Segura (Santiago de Compostela)
La gran mayoría de los artículos científicos publicados hasta ahora abordan el mieloma múltiple como una enfermedad incurable. «Es el momento de cambiar esta situación y pasar de considerar el mieloma una enfermedad incurable a hablar de la erradicación de la enfermedad. Hablar de curación en mieloma es una realidad y algo que podemos conseguir». Así lo ha asegurado la Dra. María Victoria Mateos, presidenta de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y hematóloga en el Hospital Universitario de Salamanca, durante la IX Jornada de Divulgación HematoAvanza.
La supervivencia global de los pacientes con mieloma tratados con las nuevas combinaciones ha cambiado de manera radical. «Estamos en el momento de poder ofrecer la curación a una buena proporción de pacientes con mieloma, sino la curación total, al menos una curación funcional», ha indicado. La Dra. Mateos ha definido la curación como la ausencia de enfermedad y tratamiento y una supervivencia comparable a la expectativa de vida en función de la edad y el sexo en el momento que se diagnostica. «En el mieloma podemos añadir un matiz. Tenemos pacientes que cumplen este objetivo, pero sin la posibilidad de quitarles el tratamiento, por lo que estaríamos en una curación funcional o una cronificación de la enfermedad. Es realista decir que nos estamos moviendo a ofrecer supervivencias comparables a la expectativa de vida de los pacientes, algunos curados completamente y otros funcionalmente».
«Existe una clara asociación de la ausencia de enfermedad residual medible mantenida a lo largo del tiempo con excelentes supervivencias»
Además, ha señalado que, después de muchos años de seguimiento, se observa una gran diferencia entre la supervivencia de los pacientes con mieloma y la supervivencia esperada sin enfermedad curable. La presidenta de la SEHH considera que este es el punto de partida, pero ha identificado dos retos importantes: la edad cronológica, ya que afecta a pacientes de edad avanzada, con una mediana de edad superior a los 65 años, y la complejidad de la enfermedad. «En el mieloma hay muchos clones que van evolucionando a lo largo del tiempo, que emergen cuando quieren y además tenemos que incorporar no solamente la célula plasmática del tumor, sino donde vive». En este sentido, ha precisado que habitualmente un único fármaco en mieloma no sirve para controlar la enfermedad.
Para curar esta enfermedad ha detallado que probablemente haya que centrarse en pacientes que tengan buen estado general, pacientes con mieloma de nuevo diagnóstico o mielomas múltiples asintomáticos antes de que se desarrolle la enfermedad. «Tenemos muchas opciones de tratamiento muy eficaces capaces de erradicar la enfermedad, pero necesitamos herramientas para estar seguros de que la enfermedad no está presente».
Enfermedad mínima residual y detección precoz
En este sentido, ha resaltado la importancia de la enfermedad mínima residual (EMR), que detecta una célula maligna entre más de un millón de células normales. «Tenemos estrategias para poder hacer una detección y una intervención precoz de la enfermedad. Son técnicas muy sensibles que nos permiten estar seguros de que no hay enfermedad», ha asegurado.
La presidenta de la SEHH subraya que la enfermedad mínima residual negativa es el factor pronóstico más importante que tenemos del mieloma
La Dra. Mateos ha señalado que «la enfermedad mínima residual negativa es el factor pronóstico más importante que tenemos del mieloma». Este parámetro se describe en la mayoría de estudios e incluso se considera el objetivo primario en muchos de ellos. «Existe una clara asociación de la ausencia de enfermedad residual medible mantenida a lo largo del tiempo con excelentes supervivencias», ha comentado. De hecho, ha subrayado que la FDA ya ha aprobado la ausencia de enfermedad residual negativa como un objetivo primario para la aprobación de fármacos, mientras que la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) está en fase de hacer lo propio. En el mieloma, tanto sintomático como asintomático, ha comentado que la estrategia de cara al futuro para conseguir la curación debe dirigirse a considerar la enfermedad mínima residual negativa y mantenida a lo largo del tiempo.
«La enfermedad mínima residual negativa es el factor pronóstico más importante que tenemos del mieloma»
La presidenta de la SEEH ha explicado que en el mieloma no se había realizado un diagnóstico precoz porque no había herramientas efectivas. «Ahora mismo las tenemos y somos capaces de poder diagnosticar mielomas asintomáticos, que no tienen clínica, pero tienen un riesgo muy alto de desarrollar un mieloma. Es relativamente sencillo de identificar y los hematólogos saben cómo hacerlo».
Mieloma asintomático y nuevos tratamientos
En un estudio piloto con pacientes de mieloma asintomático de alto riesgo, se aplicó un tratamiento intensivo similar al de mieloma activo (incluyendo trasplante), con el objetivo de lograr y mantener EMR negativa. Aunque no todos los pacientes alcanzaron este nivel de respuesta, la Dra. Mateos ha señalado que aproximadamente un tercio podría estar potencialmente curado.
El desarrollo de anticuerpos monoclonales biespecíficos y terapias CAR-T ha revolucionado el tratamiento del mieloma. En estudios recientes, estos enfoques han logrado que todos los pacientes tratados alcancen EMR negativa, con respuestas rápidas, profundas y duraderas.
En pacientes con mieloma activo y buen estado general, los tratamientos modernos que combinan inmunoterapia (como daratumumab), trasplante y mantenimiento han alcanzado tasas de enfermedad mínima residual negativa muy altas. El estudio de fase III Perseus, realizado en más de 700 pacientes, mostró que más del 95% de los pacientes están vivos y libres de progresión a cuatro años. Los pacientes recibían un trasplante, después una consolidación y un mantenimiento con daratumumab y lenalidomida.
En pacientes con mieloma de nuevo diagnóstico candidatos a trasplante ha mencionado un estudio donde se estima que la mediana de supervivencia libre de progresión puede ser de 17 a más de 20 años (en aquellos con buen perfil), lo que sugiere que un número considerable de pacientes con mieloma podrían estar curados.
«Ayer recibimos la aprobación oficial para incluir en un ensayo a 30 pacientes con mieloma de nuevo diagnóstico en España con una inducción y anito-cel»
Las siguientes estrategias para optimizar el tratamiento de los pacientes con mieloma se encaminan a ver si es posible eliminar el trasplante en algunos pacientes. Hay un estudio en marcha, donde participan varios centros españoles, para seleccionar pacientes potencialmente curables sin que necesiten recibir un trasplante.
«Ayer recibimos la aprobación oficial para incluir 30 pacientes con mieloma de nuevo diagnóstico en España con una inducción y otro CAR-T nuevo, denominado anito-cel. La estrategia busca evaluar enfermedad residual negativa mantenida a lo largo del tiempo y ver cuantos pacientes vamos a ser capaces de curar», ha precisado. Además, ha subrayado que otros ensayos como el Ambition, que explora una combinación potente de fármacos e inmunoterapia para inducir la curación con un tratamiento finito.
Ampliación del número de centros acreditados para CAR-T
Por otro lado, la Dra. Mateos ha destacado que España ha sido un ejemplo en facilitar el acceso a terapias CAR-T por el Plan Nacional de Terapias Avanzadas. Esto ha permitido que la mayoría de los pacientes que lo han necesitado hayan podido acceder a este tratamiento.
Recientemente, ha indicado que se ha ampliado el número de centros designados para el uso de terapias CAR-T en el SNS, sumándose, el Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, el Hospital Miguel Servet de Zaragoza y el Hospital Público de Navarra, mientras que el Complexo Hospitalario Universitario de Santiago que estaba acreditado para niños se acredita para adultos y el Hospital Universitario y Politécnico La Fe que ya estaba acreditado para adultos añade a niños menores de 18 años. «El mapa de España queda bien representado para poder ofrecer todas estas estrategias potencialmente curativas a lo largo de todo el territorio a cualquier paciente que lo necesite», ha concluido.
