P. B. C.
Durante el embarazo pueden aparecer condiciones como la diabetes gestacional que requieren de un seguimiento asistencial estrecho. Sin embargo, desde la medicina de familia señalan que ante la aparición de complicaciones, estos casos se derivan a especialistas como los endocrinos o ginecólogos para su control.
En este sentido, como apunta en un documento del APDay 2025 el Dr. Miguel Ángel María Tablado, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Canillejas (Madrid) y miembro del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc), es esencial la complementariedad entre profesionales para garantizar que se realiza un control adecuado durante todo el proceso gestacional, por lo que apuesta por potenciar el conocimiento de los antecedentes de diabetes gestacional y preeclampsia de las pacientes entre médicos y enfermeras de familia, además de fomentar hábitos saludables y cuidar la relación médico-paciente.
Usted enfatiza el papel del médico de familia desde la etapa preconcepcional hasta el seguimiento posparto. ¿Cuáles son, en su experiencia, los principales desafíos para implementar este abordaje integral en atención primaria?
El primer desafío claro es que la atención a la mujer embarazada, igual que la atención y asesoramiento en los métodos anticonceptivos o los consejos preconcepcionales, debemos hacerla los médicos de familia. La matrona, el tocólogo o el endocrino, en el caso de la diabetes gestacional, deben ser accesorios y no los que lleven todo lo referente al embarazo. Se da el caso que muchas de esas embarazadas las vemos solo para la baja laboral; eso es muy triste. Debemos mantener nuestro apoyo familiar y comunitario para recibir al futuro bebé en su familia que conocemos de sobra.
“Quizá un protocolo, PAI o cartera de servicios debiera insistir en el manejo eficaz del puerperio”
El puerperio es una época borrada de nuestra labor habitual, la madre se diluye en atenciones al bebé y revisión del niño sano. Las pediatras son las que más hacen por la lactancia. Aquí debemos ser proactivos, conocer todo lo que ha sucedió en el embarazo (por ejemplo, la diabetes gestacional), insistir en la lactancia materna, detectar la depresión o psicosis postparto. Quizá un protocolo, proceso asistencial integrado (PAI) o cartera de servicios debiera insistir en el manejo eficaz del puerperio, aunque solo fuera como objetivo de lo comentado (fomento de la lactancia, acompañamiento de los blues postparto).
En el documento se destaca que muchas mujeres con diabetes gestacional no completan su reclasificación posparto. ¿Qué estrategias propone para mejorar esta continuidad asistencial y el seguimiento metabólico a largo plazo?
La primera, como comentaba, es que los médicos de familia no podemos desaparecer cuando la mujer está embarazada, aunque sea un embarazo de riesgo. De alguna mujer con diabetes gestacional solo sabemos que existe porque viene a por insulina o tiras para la auto medición. Esto es grave. Si no sabemos qué fue de una mujer con diabetes gestacional, poco podemos hacer en el seguimiento.
Esta continuidad de cuidados en el embarazo, concreto con patologías como la diabetes gestacional, como digo, es clave. Todas ellas deben ser reclasificadas de por vida.
“Los médicos de familia no podemos desaparecer cuando la mujer está embarazada, aunque sea un embarazo de riesgo”
Insisto que un buen protocolo o cartera de servicios dirigido al puerperio puede hacer que muchas de ellas no desaparezcan hasta que debutan con una diabetes tipo 2.
El fomento de la lactancia que se ha demostrado muy beneficioso en estas mujeres puede ser otro enganche.
También la pedagogía para médicos de familia, enfermeras de familia y las propias pacientes es clave. Yo soy coordinador de un curso para la asociación de pacientes “Diabetes Madrid” en que insistimos en esta formación.
También desde el grupo de trabajo de Mujeres & Diabetes de la Sociedad Española de Diabetes del que soy miembro trabajamos por ello.
Dado el impacto intergeneracional de la diabetes gestacional, ¿considera que estamos haciendo lo suficiente en cuanto a prevención en mujeres jóvenes en edad fértil? ¿Qué intervenciones comunitarias recomienda?
Todo lo que tiene que ver con un tipo de diabetes que no es autoinmune o monogénica, por tanto, la Diabetes 2 y diabetes gestacional tiene mucho que ver con el sobrepeso. Debemos recomendar que si una mujer quiere quedarse embarazada pierda peso pues le va a costar menos el embarazo y tiene menos riesgo de desarrollo de diabetes.
Si ya han tenido diabetes gestacional deben cuidarse mucho mas todavía sea con dieta mediterránea, con ejercicio programado, evitando otros factores de riesgo (tabaco), así como evitar el sobrepeso y hacer revisiones periódicas para conocer su estado glucémico. Hay complicaciones de la diabetes 2 que se adelantan al diagnóstico de esta.
“Hay complicaciones de la diabetes 2 que se adelantan al diagnóstico de esta”
En relación con la hipertensión durante el embarazo, ¿cuál es el papel del MAPA en la atención primaria y qué barreras existen para su uso más generalizado en este contexto?
La medición ambulatoria de la presión arterial sea en el domicilio por el propio paciente (MAPA), como la monitorización en el domicilio 24 horas hoy en día y para la mayoría de las guías de hipertensión arterial (HTA) no solo son útiles en el diagnóstico de la HTA, sino en la confirmación de esta, en el seguimiento y en el control. Todavía hoy en día la mayoría de los estudios y ensayos clínicos en HTA están realizados solo con la medición de la tensión arterial en la consulta.
Si esta medición esta hecha de forma correcta es una de las formas de diagnosticar y controlar la misma. En el embarazo debemos utilizar el manguito adecuado y un medidor automatizado para que la medida sea reproducible. Como la cifra cambia según la edad de gestación, las tablas ad hoc de presión normal cambian y las referencias de las tablas están realizadas con medición en consulta.
La MAPA en concreto, que es muy útil por el número de mediciones y que mide la presión arterial nocturna, se tolera peor. Todavía hay centros de atención primaria donde no existe o no se utiliza de forma programada (en mi equipo tenemos una agenda de MAPA, se ponen todos los días dos).
“Todavía hoy en día la mayoría de los estudios y ensayos clínicos en hipertensión arterial están realizados solo con la medición de la tensión arterial en la consulta”
Menciona que el uso de la metformina no está extendido en nuestro entorno por su paso transplacentario. ¿Considera que existe un espacio para su reconsideración o seguimos sin suficientes garantías de seguridad a largo plazo?
Hay estudios y ensayos clínicos muy extendidos de su uso en otros países, donde incluso está en las guías o algoritmos de tratamiento de la diabetes gestacional. Esta claro que muchas mujeres sobre todo las que tiene Síndrome de Ovario Poliquístico se quedaron embarazadas tomando metformina y no pasó nada. En España por consenso de la Sociedad Española de Diabetes y la de Ginecología y Obstetricia no se utiliza, y en ficha técnica de la Asociación Española del Medicamento y el Producto Sanitario (Aemps) esta contraindicada.
Los fármacos incretínicos (AR GLP1) probablemente sean inofensivos para el feto, pero no hay estudios al respecto; mujeres que los utilizan para adelgazar y se han quedado embarazadas no han tenido mayores efectos secundarios en sus bebés.
Finalmente, ¿cómo puede el binomio médico-enfermera de familia optimizar el abordaje educativo y terapéutico de las gestantes con complicaciones metabólicas sin desbordar las ya sobrecargadas consultas?
Seguramente protocolizando tanto el seguimiento del embarazo como el puerperio. incluyéndolo en la cartera de servicios. Y fomentando la lactancia.
También, utilizando la preparación al parto como una oportunidad de mejora en la gestión de este, la preparación de un hogar confortable y el control de bebe, madre y familia.
En el territorio español cada vez hay menos embarazos por desgracia, debemos protegerlos y fomentar hábitos saludables, esto consume muy poco tiempo y es eficiente.
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