Juan León García
Los profesionales de atención primaria reclaman un abordaje personalizado del asma “que tenga en cuenta las diferencias de sexo y género” para mejorar los resultados que se obtienen en una de las enfermedades respiratorias crónicas más prevalentes. AP Day 2025 aborda en una de sus sesiones la evidencia científica disponible en la que ya se analizan estos enfoques que benefician el diagnóstico, manejo terapéutico y la calidad de vida.
De ahí que los Dres. M.ª del Mar Martínez Vázquez, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Zorroza (Bilbao) y coordinadora del Grupo de Trabajo de Enfermedades Respiratorias de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) y Jesús Molina Paris, del Centro de Salud Francia, Fuenlabrada (Madrid) y miembro este grupo de trabajo, aboguen en su documento por aplicar este enfoque “en la práctica clínica”.
El documento que han elaborado hace especial énfasis en realizar un correcto diagnóstico y tratamiento del asma en base a las diferencias de género. ¿Se suele abordar hoy de la misma manera a hombres y mujeres? ¿Qué consecuencias puede tener obviar determinadas particularidades?
El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes y posee la prevalencia más alta entre las enfermedades respiratorias crónicas. En España, el asma afecta a 2,5 millones de persona, presentando marcadas diferencias en la etiopatogenia, curso clínico, diagnóstico, gravedad, tratamiento, grado de control y el manejo del asma en mujeres, hombres y personas transgénero atribuibles a una combinación de factores biológicos (sexo) y expectativas, conductas sociales y culturales (género).
Hoy en día, su abordaje clínico no siempre diferencia adecuadamente entre hombres y mujeres. Se sabe que, en la infancia predomina en varones, pero en la edad adulta es más frecuente y grave en mujeres, con mayor mortalidad y discapacidad asociada.
“La mayor presencia de algunas enfermedades concomitantes como la ansiedad y la depresión en mujeres asmáticas puede agravar los síntomas respiratorios y dificultar la adhesión terapéutica”
Factores biológicos como los cambios hormonales (pubertad, embarazo, menopausia) y diferencias en la respuesta a fármacos (disparidad en la eficacia de corticoides inhalados u otros tratamientos según el sexo) influyen en su evolución. Las mujeres suelen presentar más síntomas, peor calidad de vida y mayor riesgo de hospitalización, incluso con función pulmonar similar a la de los hombres.
Entre las consecuencias de no considerar estas particularidades se encuentran el riesgo de infradiagnóstico o sobrediagnóstico, especialmente en mujeres cuyas quejas se pueden atribuir erróneamente a ansiedad u otras causas. Puede llevar a la instauración de tratamientos menos efectivos, mayor morbimortalidad, al no adaptar el seguimiento a las necesidades específicas y generar un impacto en la calidad de vida y en la adhesión al tratamiento, si el manejo no responde a la experiencia real de cada paciente.
¿Dónde poner el foco especialmente en la primera consulta con una paciente para no incurrir en la prescripción de un tratamiento inadecuado?
En la primera consulta con una paciente con asma, es clave ir más allá de la confirmación diagnóstica y centrar la atención en aspectos diferenciales que pueden condicionar el tratamiento.
Los puntos de enfoque más relevantes serían profundizar en la historia clínica, identificando síntomas y desencadenantes, con especial atención a posibles variaciones ligadas al ciclo menstrual, embarazo o menopausia. También conviene recoger antecedentes familiares y personales (alergias, obesidad, exposición laboral, ansiedad o depresión que, son más frecuentes en la mujer) y explorar patrones de presentación.
“El asma predomina en la infancia en varones, pero en edad adulta es más frecuente y grave en mujeres, con mayor mortalidad y discapacidad asociada”
La evaluación objetiva con espirometría desde el inicio es clave para evitar diagnósticos basados solo en síntomas, complementándola con otras pruebas si hay dudas diagnósticas. Según un estudio canadiense entre adultos con asma de 66 años o más, las mujeres presentaron tasas injustificadamente más bajas de realización de espirometría, en comparación con los hombres (tasa relativa ajustada 0,87; IC 95%: 0,85-0,89).
Asimismo, se deben explorar factores que pueden condicionar la respuesta al tratamiento, como la obesidad, las comorbilidades, interacciones farmacológicas y posibles barreras para la adhesión a las recomendaciones.
Finalmente, es necesario aplicar una perspectiva de género, validando los síntomas, evitando atribuirlos únicamente a causas emocionales y explorando el impacto psicosocial en la vida laboral, familiar y personal.
En síntesis, el foco debe ponerse en personalizar el tratamiento, incorporando factores biológicos (hormonales, metabólicos) y psicosociales propios de la mujer. Esto ayudaría a evitar errores frecuentes como prescribir el mismo esquema que en varones sin considerar estas diferencias.
Ellas suelen sufrir un asma más grave. ¿Qué condiciones biológicas y/o culturales lo determinan?
Las mujeres suelen presentar asma más grave y con peor calidad de vida que los hombres. Esto se explica por una combinación de factores biológicos y factores culturales/sociales.
En relación con los factores biológicos, las hormonas sexuales (estrógeno y progesterona) influyen en la inflamación de la vía aérea y en la respuesta inmunológica, de tal forma que algunas mujeres (del 11% al 45%) reportan empeoramiento de los síntomas durante la fase lútea del ciclo menstrual (“asma premenstrual”). El embarazo y la menopausia también pueden modificar el curso del asma. La obesidad en mujeres se asocia a un fenotipo de asma más resistente a corticoides. La mayor presencia de enfermedades concomitantes, como la ansiedad y la depresión en mujeres asmáticas puede agravar los síntomas respiratorios y dificultar la adhesión terapéutica.
“El foco debe ponerse en personalizar el tratamiento, incorporando factores biológicos y psicosociales propios de la mujer”
En cuanto a los factores culturales y sociales, cabe destacar el rol de género de las mujeres y la carga de cuidados, que genera mayor exposición a estrés psicosocial (doble jornada laboral y familiar), menos tiempo para autocuidado y seguimiento médico, exposición ambiental y ocupacional frecuente a productos de limpieza, cosméticos y exposición a químicos domésticos que pueden actuar como desencadenantes.
La forma en que las mujeres perciben y comunican los síntomas a menudo son subestimados por profesionales de la salud, atribuyéndose a ansiedad o factores emocionales, retrasando el diagnóstico y el acceso a tratamientos adecuados. Barreras económicas, de tiempo o de priorización del cuidado de otras personas pueden reducir la continuidad en el tratamiento.
En conjunto, la interacción entre biología hormonal e inmunológica y determinantes de género y sociales podría explicar por qué las mujeres tienden a sufrir formas más graves de asma y a tener un peor control de la enfermedad.
¿Cómo debería coordinarse el profesional de atención primaria con el de hospitalaria? ¿Qué dirían que hace falta mejorar en esa cooperación interdisciplinar?
El manejo del asma (sobre todo en casos graves) requiere una coordinación efectiva entre profesionales sanitarios de atención primaria (especialistas en medicina familiar) y el segundo nivel asistencial (especialistas en neumología/alergología).
La coordinación ideal plantearía el diagnóstico y seguimiento inicial del asma en atención primaria (AP), así como el inicio del tratamiento según la evidencia recogida en las guías clínicas de asma (GINA, GEMA) y la educación sanitaria (uso correcto de inhaladores, plan de acción).
“Se deben explorar factores que pueden condicionar la respuesta al tratamiento, como la obesidad, las comorbilidades y posibles barreras para la adhesión”
Ante asma grave o de difícil control pese a tratamiento optimizado, en caso de crisis asmáticas graves o frecuentes visitas a urgencias, si hay dudas diagnósticas (por ejemplo, EPOC en fumadoras, disnea multifactorial) y para valorar terapias avanzadas (biológicos, inmunoterapia, etc.) se derivaría al segundo nivel asistencial, asegurando un seguimiento compartido entre ambos niveles asistenciales que también aborde de forma integral comorbilidades y adhesión a recomendaciones.
Lo que más hace falta mejorar son los circuitos de derivación, que deben ser más claros para evitar retrasos en pacientes con asma grave que permanecen demasiado tiempo sin acceso a tratamientos avanzados.
También, la historia clínica compartida, los protocolos comunes que unifiquen criterios diagnósticos, escalones terapéuticos y criterios de derivación entre atención primaria y hospitalaria; la formación continua bidireccional y un enfoque interdisciplinar más amplio que, incorpore enfermería respiratoria, farmacia y psicología para optimizar la adhesión y la educación sanitaria.
En resumen, la clave está en mejorar la comunicación y los protocolos compartidos para evitar fragmentación en la atención sanitaria.
Otro aspecto a tener en cuenta, señalan, es la rinitis alérgica. ¿Qué simbiosis hay entre esta afección y el asma? ¿Cuál es el abordaje adecuado que debe hacer el médico de familia en estos casos?
La mucosa nasal y bronquial presentan similitudes que apoyan la teoría de la vía aérea única. La prevalencia de rinitis en personas con asma es muy alta, mucho mayor que en la población general. La asociación entre estas dos enfermedades no parece estar influenciada por el género de manera significativa.
Sin embargo, si consideramos la rinitis de forma independiente, una revisión sistemática con metaanálisis concluyó que la prevalencia de la rinitis presenta un predominio masculino en la infancia, cambiando hacia un ligero predominio femenino alrededor de la pubertad que persiste hasta la edad adulta.
“La forma en que las mujeres perciben y comunican los síntomas a menudo son subestimados por profesionales de la salud, atribuyéndose a ansiedad o factores emocionales”
Existe una relación temporal entre el comienzo de la rinitis alérgica y el asma, donde la rinitis habitualmente precede al desarrollo de asma, constituyendo un importante factor de riesgo para el asma. Casi un 50% de los pacientes con rinitis alérgica padecen asma y a su vez, el asma afecta a entre el 20% y el 70% de los pacientes con rinitis alérgica. La mayor gravedad y duración de la rinitis alérgica pueden condicionar una mayor probabilidad de padecer asma.
La rinitis alérgica, frecuentemente asociada al asma, puede agravar el asma, empeorar su control, sus síntomas y aumentar el consumo de recursos sanitarios, por lo que su abordaje en el asma es imprescindible. Un diagnóstico de la rinitis alérgica basado en la concordancia entre una historia típica de síntomas alérgicos (rinorrea, estornudos, obstrucción nasal y prurito), exploración física y pruebas diagnósticas, seguido de la instauración de un tratamiento efectivo de la rinitis puede mejorar el asma.
La estrategia terapéutica de la rinitis alérgica y el asma debe incluir la educación sanitaria del paciente; la evitación de alérgenos y contaminantes y el tratamiento farmacológico.
El objetivo es controlar tanto la rinitis alérgica como el asma y reducir el riesgo futuro en el asma, y depende del empoderamiento, las preferencias y la edad del paciente; los síntomas predominantes, la gravedad de los síntomas y la multimorbilidad; la eficacia, la seguridad y la relación coste-efectividad del tratamiento; la velocidad de inicio de acción del tratamiento; el tratamiento actual; la respuesta previa al tratamiento; el efecto sobre el sueño y la productividad laboral; las estrategias de automanejo; y el uso de recursos.
“La prevalencia de rinitis en personas con asma es muy alta, mucho mayor que en la población general”
En cuanto a la parte farmacológica, los SABA suelen ser el tratamiento más habitual. ¿Cuándo se ha de modificar la terapia de SABA y por qué otra se sustituiría? ¿Están recomendados para todos los pacientes que debuten?
El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible (dominio control actual), además de prevenir las exacerbaciones, la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir al máximo la mortalidad (dominio riesgo futuro).
Los objetivos del tratamiento pueden alcanzarse en una gran mayoría de pacientes con un tratamiento adecuado. Para conseguirlo, se debe seguir una estrategia global e individualizada a largo plazo, basada en un tratamiento farmacológico óptimo escalonado y ajustado, junto a medidas de supervisión, control ambiental y educación para el asma.
Los fármacos agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA), entre los que se encuentran el salbutamol y la terbutalina, son los fármacos broncodilatadores más efectivos y rápidos en el tratamiento de una crisis asmática. Provocan una rápida broncodilatación, como consecuencia de la relajación del músculo liso bronquial, independientemente del calibre bronquial y del estímulo que cause la broncoconstricción.
Durante décadas, el enfoque de tratamiento estándar para el asma de cualquier severidad ha incluido SABA usado a demanda, como medicación de alivio episódico de los síntomas. Sin embargo, desde 2019, la Iniciativa Global para el Asma (GINA), basándose en la evidencia actual, insta a un cambio de paradigma en el tratamiento del asma: los SABA ya no se recomiendan como el tratamiento preferente para los pacientes sintomáticos y no deben usarse como monoterapia debido a problemas significativos de seguridad y resultados subóptimos.
“Los objetivos del tratamiento pueden alcanzarse en una gran mayoría de pacientes con un tratamiento adecuado”
En su lugar, los adultos y adolescentes con asma deben recibir un tratamiento controlador o de mantenimiento con glucocorticoides inhalados (GCI) para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y controlar los síntomas. Los GCI pueden administrarse a diario como un tratamiento de mantenimiento o utilizados, en el asma leve, a demanda para aliviar los síntomas, en combinación con formoterol.
La evidencia científica actual demuestra que el uso regular de SABA en las personas con asma aumenta el riesgo de exacerbaciones graves y el riesgo de muerte en pacientes con asma. Concretamente, el uso de tres o más envases de SABA en un año se asocia a un mayor riesgo de exacerbaciones graves y el uso de 12 o más inhaladores de SABA a un aumento en el riesgo de muerte relacionada con el asma.
Asimismo, los datos de los diferentes estudios del programa SABA use IN Asthma (SABINA) revelan que el uso excesivo de SABA (al menos tres envases al año) es un problema de salud pública urgente a escala mundial. En España, un 28,7% de los pacientes con asma utilizan tres o más inhaladores al año de SABA y el 13,4% infrautilizan (4 o menos inhaladores por año) los GCI. Algunos estudios muestran que los hombres son más propensos que las mujeres a usar en exceso los SABA.
“GINA recomienda que los SABA no se utilicen como tratamiento preferente para los pacientes sintomáticos y no deben usarse como monoterapia”
La GEMA recomienda utilizar los SABA únicamente como tratamiento de rescate en aquellos pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (máximo de dos veces al mes) y sin síntomas nocturnos. La utilización de SABA a demanda más de dos veces mensuales para tratar los síntomas de asma (se excluye el uso de forma preventiva al hacer ejercicio en el asma inducida por el ejercicio) o haber tenido exacerbaciones previas o un FEV1 inferior a 80 %, requiere de un cambio y la prescripción de un tratamiento antiinflamatorio diario (GCI) de mantenimiento.
Conforme a la política de transparencia de la semFYC, APDay cuenta con el patrocinio no condicionado de: Adamed, Astellas, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Esteve, GSK, MSD, Novo Nordisk, Organon, Pfizer, Salvat y Servier
