Juan León García
Hasta una tercera parte de los pacientes con fibrilación auricular se considera que pueden estar sin diagnosticar, al cursar de forma asintomática, destaca el Dr. Ángel Carlos Matía Cubillo, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Ignacio López Saiz (Burgos) e integrante del grupo de trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).
Como autor de un documento formativo centrado en el abordaje, tratamiento y manejo de esta patología que forma parte del ciclo APDay 2025, el Dr. Matía detecta “una oportunidad de mejora importante” en la detección precoz de la fibrilación auricular que permita salvar “futuras complicaciones”. Ya que, entre otras, esta patología incrementa de forma notable la comorbilidad, es responsable de un mayor riesgo de deterioro cognitivo, de infarto de miocardio, muerte súbita cardíaca, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica y enfermedad renal crónica.
Un vistazo al documento del APDay sobre fibrilación auricular muestra las particularidades que hay entre perfiles de pacientes, que exigen tener en cuenta diversos aspectos antes de decidir la terapia. ¿Cómo diría que se está manejando actualmente esta patología en la atención primaria en España?
Hay que tener presente que lo que salva vidas en la fibrilación auricular (FA) es el tratamiento anticoagulante oral (TAO). Quien maneja la conciliación terapéutica y tiene un estrecho seguimiento y conocimiento del paciente es el médico de familia por el ámbito en que trabaja, lo que le puede facilitar la individualización del tratamiento en función de la edad, función renal, peso y comorbilidad.
“Los anticoagulantes orales de acción directa son la primera opción terapéutica en fibrilación auricular no valvular por su relación beneficio-riesgo”
Dicho esto, un importante porcentaje de pacientes (>40%) con tratamiento con antivitamina K (AVK) no tienen un control adecuado, como lo demuestran diversos estudios realizados desde hace más de 10 años en España, y el último estudio publicado el pasado año Objetivo 2024 ha constatado cifras similares (48,2%). Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) son la primera opción terapéutica en fibrilación auricular no valvular por su relación beneficio-riesgo, sin embargo, su acceso por el médico de familia y por ende al paciente, no es equitativo en función de la comunidad autónoma donde se resida.
La perspectiva de género es también determinante en salud en general, y en cardiovascular en concreto por ser la primera causa de muerte entre mujeres. ¿Qué diferencias se presentan en el desarrollo de la patología?
En efecto, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte entre las mujeres, sobre todo por ictus, y tienen menor tasa de supervivencia tras un evento cardiovascular agudo en comparación con los hombres. Del mismo modo, aunque la fibrilación auricular es más frecuente en hombres, sin embargo, la mortalidad por esta causa es mayor en mujeres.
Las mujeres con fibrilación auricular, en ausencia de anticoagulación, tienen un mayor riesgo tromboembólico que los hombres y un curso clínico más desfavorable, sin embargo, las tasas de tratamiento anticoagulante son inferiores en ellas.
“La adherencia al tratamiento en pacientes con patología cardiovascular es mayor cuando la posología es de dosis única diaria”
Recuerda también que la Sociedad Europea de Cardiología acaba de actualizar su guía sobre fibrilación auricular. ¿Cuáles son los principales cambios o incorporaciones que se han hecho?
Se mantiene la clasificación clásica de fibrilación auricular basada en la duración, con un abordaje integral de la patología, un manejo secuencial denominado AF-CARE, con un seguimiento exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular, una estrategia de control del ritmo precoz, el cambio en la nomenclatura de la escala CHA2DS2-VA donde se suprime el criterio de género facilitando el tratamiento, y el uso en pacientes con fibrilación auricular paroxística de la ablación con catéter como primera línea de tratamiento para control del ritmo.
En el propio congreso europeo que se ha celebrado en Madrid, llama la atención el estudio que concluye que Wegovy reduce la aparición y recurrencia de FA. ¿Cómo lo valora?
La semaglutida a dosis de 2,4 mg, en un subanálisis del ensayo clínico Select, con personas con sobrepeso u obesidad y enfermedad cardiovascular sin diabetes mellitus, ha encontrado beneficios en la reducción de la aparición y recurrencia de la fibrilación auricular, sobre todo en pacientes con antecedentes, posiblemente propiciado por la disminución de peso y presión arterial que son factores de riesgo en su aparición. Los resultados son prometedores, pero se necesita realizar ensayos clínicos cuyo objetivo principal sea la aparición o recurrencia de fibrilación auricular para tomar decisiones clínicas.
Los ACOD siguen siendo el tratamiento preferido en FANV. Pero alerta de las dosis subterapéuticas. ¿Cómo de habitual es que no se ajusten bien las dosis y qué causa cree que está detrás de ello?
La utilización de dosis subterapéuticas es muy variable según los diferentes estudios publicados (6-35%), incrementándose con la edad, el deterioro de la función renal y la comorbilidad, en un intento de disminuir el riesgo hemorrágico.
“Las mujeres con fibrilación auricular, en ausencia de anticoagulación, tienen un mayor riesgo tromboembólico que los hombres y un curso clínico más desfavorable”
Sin embargo y en contra de lo que se pudiera pensar, en base a las evidencias actualmente disponibles, esta práctica se asocia con mayor riesgo de muerte por todas las causas, y principalmente muerte cardiovascular, sin un menor riesgo hemorrágico. Por lo que es una praxis inadecuada, debiéndose utilizar la dosis ajustada en función de las características individuales.
La adherencia es uno de los grandes desafíos a los que se enfrentan los facultativos de atención primaria y hospitalaria. Usted corrobora que una posología más sencilla contribuye a mejorarla, ¿en qué punto estamos en fibrilación auricular respecto al uso de polipíldoras, y en qué influye que haya más en algunos ACOD que en otros?
Así es, con los tratamientos en las enfermedades crónicas, las tasas de adherencia son mucho más bajas de lo deseado, podemos poner el mejor tratamiento disponible, pero si el paciente no se lo toma no vale de nada.
Este aspecto es todavía más importante con los anticoagulantes orales de acción directa, debido a la rápida disminución de la actividad anticoagulante cuando se omiten dosis, que puede incrementar el riesgo de ictus.
La polipíldora tras un infarto de miocardio disminuye la morbimortalidad cardiovascular, porque mejora la adherencia. La adherencia al tratamiento en pacientes con patología cardiovascular es mayor cuando la posología es de dosis única diaria, con respecto a dos o más dosis al día. Del mismo modo con los ACOD, la adherencia y persistencia es mayor con una dosis única diaria.
Conforme a la política de transparencia de la semFYC, APDay cuenta con el patrocinio no condicionado de: Adamed, Astellas, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Esteve, GSK, MSD, Novo Nordisk, Organon, Pfizer, Salvat y Servier
