Juan León García
La dispepsia funcional es un trastorno digestivo crónico que afecta de lleno a la calidad de vida de los pacientes. En este sentido, la atención primaria tiene un papel fundamental para poder detectarla precozmente y manejar sus síntomas “con la mejor evidencia científica”, detallan los Dres. Mar Noguerol Álvarez, especialista en Medicina de Familia y Comunitaria en el Centro de Salud Universitario Cuzco, Fuenlabrada (Madrid) y coordinadora del Grupo de Trabajo de Patología digestiva y hepática de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc), y Juan Manuel Mendive Arbeloa, especialista en Medicina de Familia y Comunitaria en el Centro de Atención Primaria (CAP) La Mina, Sant Adrià de Besòs (Barcelona), también integrante del Grupo de Trabajo de Patología digestiva y hepática de la Semfyc.
Por ello, escriben en un documento elaborado para el ciclo APDay 2025, existen estrategias como la test and treat para Helicobacter pylori en pacientes menores de 55 años sin síntomas de alarma, y la endoscopia alta a partir de dicha edad o si presentan datos de alarma.
La evidencia respecto al eje intestino-cerebro es cada vez mayor. ¿Cómo se relaciona este enfoque en dispepsia y en qué punto estamos actualmente?
La dispepsia funcional es un trastorno del eje intestino-cerebro. El intestino delgado proximal o duodeno ha surgido como un actor clave en los antes llamados trastornos funcionales gastrointestinales. Los cambios a nivel del duodeno en pacientes con dispepsia funcional incluyen una mayor permeabilidad de la mucosa con mayor afluencia de antígenos a la mucosa duodenal, y activación inmunitaria a nivel celular y molecular, con un aumento de la infiltración de eosinófilos y mastocitos duodenales.
“El intestino delgado proximal o duodeno ha surgido como un actor clave en los antes llamados trastornos funcionales gastrointestinales”
En la dispepsia funcional se ha detectado una densidad, diversidad y función alteradas de la microbiota intestinal o disbiosis. Además, hay cambios centrales y alteración de la señalización vagal descendente o cerebro-intestino. Clínicamente, la dispepsia funcional se clasifica en dos subgrupos distintos según el patrón de síntomas.
El primero es el síndrome de distrés postprandial, caracterizado por la presencia de saciedad temprana molesta y/o plenitud postprandial, que ocurre al menos tres veces por semana. El segundo subgrupo es el síndrome de dolor epigástrico, caracterizado por dolor epigástrico molesto y/o ardor que ocurre al menos 1 vez por semana. Además, estos criterios de diagnóstico deben cumplirse de manera constante durante 3 meses, y el inicio de los síntomas debe ocurrir al menos 6 meses antes del diagnóstico.
La fisiopatología de la dispepsia funcional involucra varios mecanismos que aún no se comprenden por completo. El vaciamiento gástrico retardado se observa en aproximadamente el 30% de los pacientes con este trastorno, pero no se correlaciona con los patrones de síntomas o la gravedad. La acomodación gástrica alterada es importante en la fisiopatología, particularmente para el síndrome de distrés postprandial. La hipersensibilidad visceral, caracterizada por una mayor sensibilidad a las actividades normales, contribuye a la percepción de malestar o dolor en la dispepsia funcional y está estrechamente relacionada con la gravedad de los síntomas.
“El vaciamiento gástrico retardado se observa en aproximadamente el 30% de los pacientes con este trastorno”
¿Qué papel cumple la anamnesis en la primera consulta con un paciente que presenta sintomatología de dispepsia? ¿Cuál sería la praxis adecuada?
La anamnesis es la base de toda la actuación posterior, y esencial en la primera consulta. Hay que preguntar al paciente sobre todos los posibles síntomas gastrointestinales superiores, incluidas las “banderas rojas” o síntomas y signos de alarma, y por su duración. También sobre dolor o ardor epigástrico, saciedad temprana, plenitud postprandial, pirosis, náuseas, vómitos, hematemesis, eructos, regurgitación, disfagia (y nivel en el que siente que se estanca la comida), odinofagia, síntomas constitucionales.
Se deben investigar posibles desencadenantes etiológicos, incluida la infección entérica aguda previa, presente en aproximadamente el 10% de los pacientes. Otros elementos relevantes en la historia clínica incluyen intervenciones quirúrgicas previas, presencia de otros trastornos crónicos dolorosos no gastrointestinales que pueden apoyar un diagnóstico de dispepsia funcional. Cambios recientes en la dieta, exceso de alcohol o fármacos que pueden alterar la motilidad intestinal, como los opioides o los AINE, también son relevantes. Es importante saber si hay antecedentes familiares de cáncer gastroesofágico, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca.
Una exploración física abdominal y general tranquiliza a los pacientes y, aunque se espera que sea normal, puede revelar hallazgos que indiquen otro diagnóstico, incluso en un paciente con síntomas típicos. Hay que descartar especialmente linfadenopatías, masas o megalias abdominales.
“Una exploración física abdominal y general tranquiliza a los pacientes y, aunque se espera que sea normal, puede revelar hallazgos que indiquen otro diagnóstico”
¿Es muy común que la causa de dispepsia sea la infección por Helicobacter pylori?
Los datos de prevalencia de la infección por Hp en pacientes con dispepsia son variables, se recogen algunos estudios. Uno realizado en Perú en 633 pacientes con dispepsia sin estudio endoscópico previo ni antecedentes de tratamiento erradicador de helicobacter pylori, arrojó una prevalencia de esta bacteria del 54,1% en un centro y de 29,3% en otro, con una clara relación entre el estrato socioeconómico bajo y la presencia de helicobacter pylori, atrofia gástrica y metaplasia intestinal.
Por su parte, en Uganda otra investigación analizó los datos de 111 pacientes adultos con dispepsia, derivados para endoscopia digestiva alta. La prevalencia de gastritis por dicha bacteria fue del 36 %.
Un dato que fue más alto en México, cuyo estudio en 578 pacientes con síntomas dispépticos y sin lesiones detectables endoscópicamente determinó una prevalencia del 58%. Aquellos pacientes infectados con helicobacter pylori presentaron características clínicas similares a las de los pacientes no infectados y no pudieron diferenciarse a priori.
En otros países, como Irán, dicha prevalencia de la bacteria en pacientes con dispepsia fue de alrededor del 66,6%; sin embargo, en Rumanía esta se quedó en el 40,8%.
Por último, la British Society of Gastroenterology recoge en su guía sobre dispepsia funcional que el 5% de esta afección en la comunidad es atribuible a Helicobacter pylori. La prevalencia utilizando una definición amplia de dispepsia es de casi el 30 % en cualquier momento.
“Los datos de prevalencia de la infección por Hp en pacientes con dispepsia son variables, como demuestran distintos estudios de varios países”
Las guías marcan que la realización de endoscopia está recomendada solo en pacientes de 55 años o más. ¿En qué casos sí se requiere realizar esta prueba en personas más jóvenes?
Ante datos de alarma, como pérdida de peso involuntaria no explicada y significativa; disfagia nueva o progresiva; vómitos persistentes; anemia por deficiencia de hierro sin explicación, hemorragia alta, melenas o masa abdominal palpable o linfadenopatías.
Además, hay que tener en cuenta los antecedentes familiares de malignidad del tracto gastrointestinal superior y otros múltiples factores: anorexia, odinofagia, ictericia, historia familiar de ulcus, cirugía gástrica previa. De igual manera, valorar si la infancia ha transcurrido en un país con alto riesgo de neoplasias malignas gastrointestinales (por ejemplo, el sudeste asiático o partes de América del Sur).
En cuanto a la edad, la guía de la American College of Gastroenterology (ACG) y la Canadian Association of Gastroenterology (CAG) la eleva a 60, y hay un estudio canadiense reciente, de hallazgos escasos incluso en mayores de 65 años, si no había datos de alarma.
Respecto a los tratamientos, ¿cuáles son los actuales para hacer frente a la dispepsia y qué tasas de adherencia presentan?
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son un tratamiento eficaz para la dispepsia funcional. No parece haber una relación dosis-respuesta, por lo que se debe utilizar la dosis más baja que controle los síntomas. Estos fármacos son bien tolerados (recomendación: fuerte, calidad de la evidencia: alta). Los IBP deben prescribirse durante ocho semanas con una dosis diaria estándar. No hay ninguna ventaja en duplicar la dosis.
“Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son un tratamiento eficaz para la dispepsia funcional”
Los antagonistas de los receptores de histamina-2 pueden ser un tratamiento eficaz para la dispepsia funcional. Estos fármacos son bien tolerados (recomendación: débil, calidad de la evidencia: baja). 12 ensayos controlados aleatorizados compararon los antagonistas H2 con placebo y mostraron una reducción del riesgo relativo del 23% en los síntomas (NNT=7).
Algunos procinéticos pueden ser un tratamiento eficaz para este trastorno. Son fármacos bien tolerados y son de elección en caso de dispepsia funcional con síndrome de distrés postprandial.
En un metaanálisis reciente, la levosulpirida fue significativamente más eficaz que otros 15 fármacos y el placebo (OR entre 0,05 y 0,15). La probabilidad de rango mostró que levosulpirida tenía más probabilidades de ser de rango 1 (77%), cinitaprida de rango 2 (17%) y cisaprida de rango 3 (23%). No hubo una diferencia significativa en la eficacia entre los IBP, incluidos lansoprazol, omeprazol, y esomeprazol.
En un metaanálisis en red de ECA de varios fármacos para el tratamiento de la dispepsia funcional, comparados con placebo o entre sí, en comparación con placebo los antipsicóticos (sulpirida o levosulpirida) ocuparon el primer lugar (RR de síntomas que no mejoraron = 0,49; IC 95 %: 0,36-0,69, p = 0,97), seguidos de pregabalina (RR = 0,53; IC 95 %: 0,28 -1,01, p = 0,89), con los antidepresivos tricíclicos en tercer lugar (RR = 0,71; IC 95 %: 0,58-0,87, p = 0,83), con heterogeneidad significativa entre los estudios (I2 = 59%).
“Los antidepresivos tricíclicos, tratamiento en segunda línea más eficaz, requieren explicar cuidadosamente la justificación de su uso y se debe informar a los pacientes sobre su perfil de efectos secundarios”
Los antidepresivos tricíclicos, utilizados como neuromoduladores intestinales y cerebrales, son el tratamiento de segunda línea más eficaz para esta afección. Pueden iniciarse en atención primaria u hospitalaria, pero es necesario explicar cuidadosamente la justificación de su uso y se debe informar a los pacientes sobre su perfil de efectos secundarios. Deben iniciarse con una dosis baja (p. ej. 10 mg de amitriptilina una vez al día) y titularse lentamente hasta un máximo de 30 a 50 mg una vez al día (recomendación: fuerte, calidad de la evidencia: moderada).
¿Qué otras intervenciones de tipo no farmacológico recomiendan desde atención primaria para mejorar la calidad de vida de sus pacientes?
Como medidas generales, la Guía de la BSG recomienda que a todos los pacientes con dispepsia funcional se les aconseje realizar ejercicio aeróbico regularmente (recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: muy baja).
Por otra parte, no hay evidencia suficiente para recomendar terapias dietéticas, incluida una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos y monosacáridos fermentables y polioles (FODMAP) (recomendación: débil; calidad de la evidencia: muy baja).
Y, por último, la terapia de erradicación es un tratamiento eficaz para pacientes con dispepsia funcional positivos a H. pylori. Los eventos adversos son más frecuentes que con una terapia de control (recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: alta).
Conforme a la política de transparencia de la semFYC, APDay cuenta con el patrocinio no condicionado de: Adamed, Astellas, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Esteve, GSK, MSD, Novo Nordisk, Organon, Pfizer, Salvat y Servier
