P. M. S. / J. L. G.
La redefinición de los parámetros sobre los que se diagnostica la hipertensión arterial ha evolucionado en los últimos años. Una patología muy prevalente que requiere de la actualización de conocimientos de los principales encargados de diagnosticar, tratar y hacer seguimiento a los pacientes que la padecen o con riesgo de desarrollarla.
El Dr. Miguel Ángel María Tablado, especialista en Medicina de Familia y Comunitaria en el Centro de Salud Canillejas (Madrid) y miembro del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc), aporta en el ciclo APDay 2025 las últimas novedades al respecto.
¿Cómo se define la presión arterial? ¿Hablamos de “hipertensión” o de “presión arterial elevada”?
La alteración de la presión arterial, llamada hipertensión, actualmente se define como aquella que supera la cifra de 140 mm Hg en sistólica y/o 90 mm Hg en diastólica. Medida tomada en la consulta, con el aparato homologado correspondiente, el manguito acorde al brazo del paciente, con este sentado, con el brazo apoyado y la mano a la altura del corazón y después de unas condiciones de reposo y ausencia de situaciones estresantes determinadas.
La “presión arterial elevada” es un concepto que está cobrando auge sobre todo en personas que han tenido un evento vascular (cardiopatía isquémica o ictus) que no tenían cifras diagnósticas de hipertensión arterial previamente, pero sí las tenían en el límite alto de la normalidad.
“Presión arterial elevada es un concepto que está cobrando auge sobre todo en personas que han tenido un evento vascular sin cifras diagnósticas previas de hipertensión arterial, pero en el límite alto de la normalidad”
Según la evidencia, el riesgo cardiovascular comienza a aumentar desde cifras de 115/75 mmHg. ¿Qué implicaciones clínicas tiene este umbral a la hora de interpretar las mediciones y tomar decisiones preventivas?
El que la hipertensión arterial sea importante es porque el riesgo de tener un evento vascular antes descrito, mayor morbilidad y mortalidad está asociado de forma lineal a la cifra de presión arterial sistólica y/o diastólica que tenemos a lo largo de nuestra vida. No considerándose una cifra como riesgo cero.
Por consenso se establece que el riesgo comienza cuando las cifras se van alejando de 115/75 mmHg. Esto claramente es un riesgo poblacional, al que se deben añadir las características individuales, genética y comorbilidades de cada uno de los pacientes. No se tratan las cifras, sino los riesgos asociados.
¿Qué papel tiene la automedición en domicilio del paciente (AMPA) o automatizada 24 horas (MAPA) en el diagnóstico y seguimiento? ¿Puede considerarse confirmatorio un diagnóstico basado únicamente en mediciones fuera de la consulta?
Hasta una fecha reciente, para hacer el diagnostico de hipertensión arterial se precisaba de un número de lecturas medias que superaran la cifra 140/90 mmHg antes descrita. Se comentaba que debían ser al menos tres determinaciones separadas en el tiempo y siempre tomadas en consulta en las mismas condiciones.
Sin embargo, la popularización de medidores de tensión arterial homologados de fácil acceso y relativamente baratos ha hecho que el paciente puede hacer esas determinaciones en su domicilio reproduciendo las condiciones ideales antedichas.
“El riesgo de hipertensión arterial comienza cuando las cifras se van alejando de 115/75 mmHg, lo que representa un riesgo poblacional”
Por lo que cifras elevadas en domicilio (AMPA) repetidas se consideran también diagnóstico y confirmación de hipertensión. No obstante, la medición de la presión arterial durante 24 o 48 horas (holter) haciendo el paciente su vida normal, permite conocer las verdaderas cifras de presión arterial incluido el periodo nocturno o de descanso (MAPA), que puede por sí sola ser diagnóstica o confirmatoria del diagnóstico de hipertensión arterial.
En la evaluación inicial del paciente con sospecha de hipertensión, ¿qué elementos clínicos y analíticos considera imprescindibles para una correcta estratificación de riesgo cardiovascular y renal? ¿Con qué periodicidad es necesario reevaluar?
Para el cribado de la presión arterial en personas aparentemente sanas y siguiendo las recomendaciones del programa PAPPS/Semfyc se debe realizar una toma en todos los adultos mayores de 40 años o con factores de riesgo de desarrollo de hipertensión arterial (sobrepeso/obesidad, cifras de presión anterior elevadas, raza negra). Una vez iniciado se recomienda cada año.
Una vez diagnosticado de hipertensión arterial, se recomienda descartar otras enfermedades y comorbilidades que acumulan riesgo vascular (diabetes, dislipemia, enfermedad renal crónica); mejorar la dieta (consumo de sal); evitar fármacos que elevan la tensión, situaciones estresantes, priorizar evitar el sobre peso (actividad física) y abandonar el hábito tabáquico. Un electrocardiograma es clave para comenzar el estudio.
La estratificación del riesgo vascular con la calculadora para nuestro medio SCORE2 y SCOREOP y la estratificación KDIGO de la situación renal son clave junto a la evaluación de órganos diana (cerebro, corazón, ojos, circulación periférica) en cada una de las revisiones anuales de la hipertensión arterial.
“Según las recomendaciones del programa PAPPS/Semfyc se debe realizar una toma en todos los adultos mayores de 40 años o con factores de riesgo de desarrollar hipertensión arterial”
Respecto al inicio del tratamiento farmacológico, ¿qué recomiendan actualmente las guías respecto al uso de monoterapia frente a combinaciones a dosis bajas? ¿En qué pacientes estaría especialmente indicado iniciar terapia combinada desde el principio?
Cuando el paciente tiene cifras diagnósticas y está situado en cifras todavía no muy altas (grado 1: <159/99 mmHg), sin otros factores de riesgo vascular (sobrepeso, diabetes, dislipemias, enfermedad renal crónica, tabaquismo) y ausencia o mínimas comorbilidades podemos plantearnos insistir en la dieta y ejercicio físico sin tratamiento farmacológico.
Si no mejora, planteamos un tratamiento con un solo fármaco, lo mismo que podemos plantear en pacientes frágiles. Para el resto de los pacientes hipertensos (Grado 2 o superior), y sobre todo cuando hay un evento vascular establecido o SCORE2 de alto o muy alto riesgo, se los debe tratar desde el principio con dos fármacos en una sola pastilla.
¿Cuáles son los errores son los más frecuentes en atención primaria en el manejo de los pacientes con hipertensión arterial y qué cambios considera prioritarios para mejorar el control de la presión arterial en la población?
Lo primero a destacar es que, si la guía de la evolución y riesgo son las cifras de presión arterial, esta debiera ser tomada o medida de la forma lo más homogénea y reproducible posible. Ante la duda (sospecha de bata blanca o enmascarada) debemos confirmas siempre las cifras con las mediciones del paciente en su domicilio (AMPA) o con la medición de 24 horas (MAPA).
“Es importante considerar que un mal control puede ser por múltiples motivos, entre los que estaría también la inercia terapéutica”
Lo segundo es que el riesgo vascular es global y lo debemos reevaluar en todas las revisiones del paciente (enfermería o medicina) todos los años, incluyendo analítica y reevaluación de lesiones en órganos diana.
Debemos evaluar si el paciente retira las pastillas de la farmacia, cómo las toma, cuándo las toma y si le sientan mal. Reforzando asimismo los mensajes de adherencia terapéutica. Además, es importante considerar que un mal control puede ser por múltiples motivos, entre los que estaría también la inercia terapéutica (no intensificar pese aumentar las cifras y riesgo vascular del paciente).
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