Juan León García
Es uno de los principales problemas de salud pública en las sociedades occidentales debido a su cada vez mayor prevalencia causada por unos estilos de vida que propician su aparición: la diabetes mellitus 2 (DM2) es un desafío para la atención primaria y los sistemas sanitarios en su conjunto. Aunque la aparición de opciones terapéuticas está avanzando a pasos agigantados, el Dr. Jorge Navarro Pérez, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Salvador Pau (Valencia) y coordinador del grupo de trabajo de Diabetes de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc), recuerda que los determinantes sociales desempeñan un papel importante en los resultados de la diabetes.
Entre otros, subraya que la renta per cápita, el género, el lugar de residencia, el nivel educativo y la alfabetización, o el acceso a instalaciones deportivas, el contexto social y comunitario “contribuyen a los resultados en diabetes”. Como autor de un documento elaborado para el ciclo APDay 2025, recalca la necesidad de poner en relevancia “todos los determinantes sociales que contribuyen a peores resultados en diabetes y reducir las desigualdades”.
La diabetes de tipo 2 (DM2) supone un reto para los sistemas sanitarios en su conjunto, y en particular para atención primaria. ¿Cómo está de preparado el primer nivel asistencial para el abordaje y seguimiento de estos pacientes?
La atención primaria debe asumir su papel clave en la gestión de la atención a las personas con diabetes mellitus 2: lograr que todas estas personas estén diagnosticadas, debidamente clasificadas según su complejidad, adecuadamente tratadas y controladas. Todo ello con la máxima resolución en el ámbito del centro de salud.
“Distintas propuestas de una atención integral plantean redefinir la atención a las personas con problemas crónicos, como la DM2”
Distintas propuestas de una atención integral plantean redefinir la atención a las personas con problemas crónicos, como la DM2, colocando a los pacientes en el centro, de forma que se sientan constantemente vigilados y que, en su deambular por los distintos puntos de atención sanitaria, se les da una atención siempre óptima. Ello conlleva trasladar al ámbito de la atención primaria, del centro de salud, los mayores recursos posibles, deshospitalizando el seguimiento y generando consultas en primaria de alta resolución.
Asociada a esta enfermedad se pueden desarrollar otras de tipo cardiovascular, renal o digestivo. ¿Qué recomendaciones hace respecto a los cribados y cada cuánto hacerlos en personas con DM2?
La reciente conceptualización del síndrome metabólico cardiorrenal por la American Heart Association (AHA) abre una oportunidad al abordaje multidisciplinar y desde etapas tempranas de la vida en la estratificación del riesgo, la prevención y el tratamiento precoz del círculo vicioso generado por la interacción de factores de riesgo cardiovasculares, renales y metabólicos, y agravado por el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (incluyendo todo su espectro: insuficiencia cardiaca (IC), fibrilación auricular, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica), enfermedad renal crónica (ERC) o DM2, con la adiposidad excesiva o disfuncional como sustrato del problema.
En pacientes con diabetes de tipo 2 se proponen los siguientes cribados oportunistas: cribado anual de síndrome metabólico; cribado de fibrosis hepática cada 1 o 2 años; albuminuria (CaCo) y creatinina sérica o cistatina C para el filtrado glomerular estimado (FGe) anuales; considerar medir el score de calcificación coronaria o cribado de IC (por ejemplo, biomarcadores o ecocardiograma).
“En pacientes con diabetes de tipo 2 se proponen múltiples cribados oportunistas”
Si bien los fármacos disponibles demuestran eficacia para evitar hiperglucemias, la contraparte está en las potenciales hipoglucemias que se pueden derivar. ¿Qué tratamientos son hoy los más equilibrados?
Se dispone de al menos siete grupos farmacológicos con mecanismos de acción diferentes. El fármaco ideal debería ser eficaz en la reducción de la glucemia, pero, además, no producir hipoglucemias, favorecer la reducción de peso y la presión arterial, y reducir el riesgo de los eventos vasculares y de progresión de la enfermedad renal; así como de la mortalidad cardiovascular y total.
Los tres grupos que más se acercan a estos requerimientos son la metformina, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP1), y deben ser los fármacos de uso prioritario en el tratamiento de la diabetes tipo 2. La mayoría de los pacientes requerirán de una combinación de estos fármacos para alcanzar un buen control.
Y en cuanto a pacientes intolerantes a la metformina, ¿qué opciones están disponibles?
Con metformina son muy frecuentes las manifestaciones de intolerancia digestivas (diarrea, hinchazón, dolor abdominal, vómitos), que en una proporción significativa (entre un 10% y un 25 %) se mantienen, deteriorando la calidad de vida de los pacientes y haciendo inviable esta opción terapéutica.
La incidencia de estos eventos adversos gastrointestinales fue menor en pacientes con metformina de liberación prolongada frente a los que tomaron metformina de liberación inmediata. En España, la metformina de liberación prolongada se presenta combinada con el inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4) sitagliptina. La asociación metformina de liberación prolongada/sitagliptina estaría indicada en pacientes con diabetes tipo 2 no controlados con monoterapia, previamente identificados como intolerantes a la metformina de liberación inmediata y tratados con un iDPP4 o con un iSGLT2.
“Los tres grupos que más se acercan a los requisitos ideales para tratar la diabetes de tipo 2 son la metformina, los iSGLT2 y arGLP1”
Todo ello está muy vinculado a conseguir las mayores tasas de adherencia terapéutica posibles. Ante una patología tan prevalente como la DM2, ¿qué aspectos son clave para mantener el cumplimiento por parte de los pacientes y cómo detectar patrones que desvelen que no siguen su terapia?
En las personas con DM2 se ha detectado un problema de adherencia. Entre las causas de falta de adherencia destacan la falta de conocimiento sobre la enfermedad, sobre el tratamiento o sobre las recomendaciones de autocuidado; el carecer de apoyo social, o la comorbilidad, como la depresión o el deterioro cognitivo. Los fármacos con más efectos adversos pueden comprometer la adherencia terapéutica, así como los altos costes de los mismos; por el contrario, la buena relación profesional sanitario-paciente y una adecuada educación sanitaria favorecen una mejor adherencia.
En un estudio cualitativo para identificar medidas de mejora de la adherencia desde el ámbito de la AP, las soluciones propuestas fueron simplificar los tratamientos, medir la adherencia, revisar la medicación de forma periódica, usar la terapia combinada a dosis fijas y potenciar la educación terapéutica y la entrevista motivacional.
Las estrategias de facilitación más útiles incluyen la reducción de las dosis diarias, la revisión de las opciones terapéuticas y las intervenciones de motivación.
“Estudios sobre inercia terapéutica evidencian la necesidad de implementar una más rigurosa vigilancia de pacientes con diabetes tipo 2”
En definitiva, y partiendo de la hipótesis del documento, ¿qué balance haría del abordaje de las personas con DM2 que se da hoy en las consultas de atención primaria?
Los sistemas de salud basados en una potente atención primaria, como el implantado en España, han mostrado que contribuyen con mayor efectividad a reducir las desigualdades que otros modelos.
Estudios sobre inercia terapéutica realizados en nuestro país ponen en evidencia la necesidad de implementar una más rigurosa vigilancia de las personas con diabetes tipo 2, de gestionar con una clara estrategia poblacional, atendiendo a estas personas en función de su riesgo y complejidad.
Conforme a la política de transparencia de la semFYC, APDay cuenta con el patrocinio no condicionado de: Adamed, Astellas, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Esteve, GSK, MSD, Novo Nordisk, Organon, Pfizer, Salvat y Servier
