Nieves Sebastián Mongares
La cirugía guiada por fluorescencia aporta gran precisión durante las cirugías gracias a la tinción selectiva de algunos tejidos. Esto permite a los profesionales corroborar que la intervención se ha llevado a cabo con éxito, observando por ejemplo que no hay fugas o que las uniones se han realizado correctamente. También permite detectar metástasis o tumores durante la propia intervención, de tal manera que los profesionales puedan obtener cada vez mejores resultados lo que repercute de manera directa sobre el pronóstico en muchos casos.
Para abordar los avances más recientes en este campo, el 21 de noviembre se celebraba en Madrid el European Chapter Meeting 2025 de la International Society for Fluorescence Guided Surgery (ISFGS), con algunos de los expertos más reconocidos en la materia. La Dra. Delia Cortés Guiral, directora del Instituto Viamed de Oncología Quirúrgica Avanazda (Ivoqa), especialista en cirugía oncológica peritoneal y digestiva y coordinadora de la reunión, explica las ventajas qué aporta esta cirugía y las perspectivas de futuro.
Para aquellos profesionales que no estén familiarizados, ¿qué es la cirugía guiada por fluorescencia y qué aporta a la práctica clínica?
La cirugía guiada por fluorescencia ha sido una innovación en la que lo que se hace es administrar de manera intravenosa que normalmente es verde de indocianina (ICG). Este colorante no interactúa con los órganos, sino que simplemente atraviesa nuestro cuerpo y posteriormente es excretado, por lo que no produce efectos adversos. Este ICG sirve para varios aspectos. Primeramente, para identificar estructuras, por ejemplo, durante la cirugía abdominal, en la que a veces puede ser complejo identificar los uréteres, permite visualizarlos porque se tiñen de un color verde fluorescente.
“El verde de indocianina no interactúa con los órganos, sino que simplemente atraviesa nuestro cuerpo y posteriormente es excretado, por lo que no produce efectos adversos”
También nos permite ver la vascularización de los órganos porque, por ejemplo, en una cirugía de colon, uno de los problemas que hay es que al volver a hacer la unión si se quita el segmento de colon donde estaba el tumor, puede suceder que uno de esos extremos del intestino grueso que se vayan a unir no tengan un buen riego sanguíneo y aunque visualmente parezca que tiene buen aspecto, la cirugía guiada por fluorescencia permite evaluar cómo de vascularizados están. Por tanto, da una información muy importante para los pacientes.
Además, sirve para identificar dónde están los ganglios linfáticos y en los procesos donde hay que hacer una linfadenectomía como puede ser en cáncer de mama, estómago y muchas otras cirugías como el cáncer de ovario que es importante que los ganglios extirpen adecuadamente, contar con esta información es muy relevante para los cirujanos.
Por otra parte, permite identificar el tumor en tiempo real dentro del quirófano, y esto es una auténtica revolución. Un ejemplo son las metástasis hepáticas, en las que se ve muy bien. Aquí, tenemos varias opciones y una de ellas es administrar el ICG antes de la intervención, para que cuando se llega al quirófano las metástasis ya estén teñidas de verde y entonces podamos verlas con la cámara de fluorescencia, diferenciándolas muy bien del tejido hepático. Esto es un revolución porque permite diagnosticar y ver las metástasis directamente en el quirófano, cuando de otra forma podrían pasar desapercibidas, permitiendo también mejorar la precisión de los bordes quirúrgicos con los que se extirpa el tumor.
“La cirugía guiada por fluorescencia permite diagnosticar y ver las metástasis directamente en el quirófano, cuando de otra forma podrían pasar desapercibidas”
Mencionaba varios casos, pero actualmente, ¿en qué tipo de tumores se utiliza en la actualidad? ¿Se está investigando para extrapolar su uso a más tipos de casos o a otras intervenciones más allá de las oncológicas?
Se aplica a muchos tipos de tumores aparte de los que comentaba como el cáncer gástrico, o también en melanoma donde su aplicación es muy interesante. Fuera de la oncología, los cirujanos plásticos, cuando hacen por ejemplo un colgajo o una reconstrucción mamaria tienen a veces que movilizar el músculo para hacer el proceso de una manera óptima, y este tipo de cirugía les permite ver la vascularización.
También los cirujanos plásticos, cuando tienen que hacer una cirugía por un linfedema, que es una de las complicaciones a la luz del cáncer de mama, así como una secuela de otras patologías, tienen que empalmar vasos linfáticos que son muy pequeños y esta técnica les permite también visualizar si han quedado perfectamente unidos o si hay fugas gracias a este contraste.
Como decía, sirve también para muchos tipos de tumores y una línea de investigación que se está siguiendo en la actualidad es que, en lugar de usar el ICG que es una molécula muy poco específica, se avance en el uso de colorantes inteligentes o dirigidos, como uno que contiene un anticuerpo que se une específicamente con algunos tipos de tumores. Por ejemplo, se están estudiando colorantes dirigidos contra el antígeno carcinoembrionario que se llama CEA y es muy específico en tumores como el de colon. O, también hay colorantes dirigidos frente a marcadores de cáncer gástrico.
“Una línea de investigación que se está siguiendo en la actualidad es que, en lugar de usar el ICG que es una molécula muy poco específica, se avance en el uso de colorantes inteligentes o dirigidos”
A este respecto, hay algo muy interesante que es que en Estados Unidos, y una de nuestras batallas es lograr que se apruebe en España, es que existe un colorante que se llama Citalux y que permite ver las metástasis en el peritoneo en cáncer de ovario. Esto se ha publicado en las mejores revistas científicas, como en Nature, y se ha visto que aumenta la tasa de detección de lesiones dentro del quirófano que de otra manera podrían pasar desapercibidas, bien porque no se vean bien o porque no se puedan palpar. Así con esta molécula que es un colorante dirigido, cambia radicalmente el pronóstico de las pacientes. Hemos hablado con asociaciones de pacientes para intentar impulsar su aprobación para que las pacientes, tanto españolas como europeas, ya que no está aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA).
¿Cuáles son las principales líneas o avances que se abordaron durante el European Chapter Meeting 2025 de la International Society for Fluorescence Guided Surgery (ISFGS)?
El encuentro fue fascinante y vinieron los mejores investigadores, no sólo cirujanos, en el campo de la cirugía guiada por fluorescencia trayendo avances muy importantes.
Uno de estos expertos es el Dr. Steven Wexner, que presentó un metaanálisis, una revisión, que demostró que la cirugía guiada por fluorescencia hace que disminuya el número de fugas anastomóticas en cirugía de colon, sobre todo en recto. Esto es muy relevante porque es una complicación dramática para los pacientes, requiere de reintervenciones y supone desde el punto de vista oncológico un gran impacto por la demora en llegar al tratamiento de quimioterapia. Además, supone un coste tremendo al sistema sanitarios, ya que las fugas anastomóticas conllevan ingresos muy largos y acarrean complicaciones que podrían evitarse con la cirugía guiada por fluorescencia.
“Un metaanálisis demostró que la cirugía guiada por fluorescencia hace que disminuya el número de fugas anastomóticas en cirugía de colon”
También se aplica esta técnica en cirugías de vesícula, colecistectomías, un tipo de cirugía muy frecuente. Con el uso de la fluorescencia, como se identifican inequívocamente las estructuras de la vía biliar, desaparecería prácticamente la posibilidad de que ocurra una complicación por sección de las estructuras, que es una complicación poco frecuente pero de las más graves que se pueden dar durante esta intervención y con esta cirugía sería evitable.
También se presentaron puntos muy interesantes sobre la aplicación de la inteligencia artificial (IA) a la cirugía guiada por fluorescencia. Teniendo en cuenta que hay una parte subjetiva que radica en que, al basarnos en cómo de verde vemos un área gracias a los colorantes, contar con la IA permite no basar esta valoración en el ojo del cirujano, que puede percibir diferentes tonalidades de verde en función del caso, esto aporta medidas objetivas sobre la cuantificación de cuánto colorante ha captado y cómo de fiable esto es en la identificación de estructuras.
Además, el profesor Michele Diana, que es un investigador que trabaja en Suiza, presentó avances muy importantes en optómica, que es toda esta tecnología aplicada en la identificación del tumor en tiempo real en quirófano, no sólo con ICG sino con otras moléculas más dirigidas como las que comentaba.
“Se presentaron avances muy importantes en optómica, tecnología aplicada en la identificación del tumor en tiempo real en quirófano, no sólo con ICG sino con otras moléculas más dirigidas”
Su conferencia versó sobre su aplicación del ICG en malignidades de la superficie peritoneal. ¿Por qué es importante su uso en este tipo de casos? ¿Qué novedades hay en este ámbito?
En patología peritoneal tenemos un problema importante. A pesar de que hacemos cirugías muy extensas, que duran muchas horas, la tasa de recaída es bastante alta. Entonces, hubo unos cirujanos que tuvieron una idea muy buena y de manera muy brillante, pensaron que quizá podía haber tumor que no estábamos viendo ni podíamos tocar en el peritoneo y el hecho de que estuviese oculto era lo que provocaba tantas recidivas.
Lo que se les ocurrió fue en dos unidades de cirugía peritoneal de muy alto volumen y con dos cirujanos muy experimentados que pensaban que habían hecho una cirugía perfecta y que no quedaba nadade tumor, al finalizar la intervención tomaron biopsias aleatorias en diferentes zonas del peritoneo y, por desgracia, encontrar que había enfermedad oculta en entre el 12 y el 15% de los pacientes. Esto aplicó a casos de cáncer de ovario, gástrico, colorrectal, de apéndice o mesoteliomas. Vieron que había partes del tumor que estaban escapando a la vista y que la cirugía guiada por fluorescencia podía ayudarnos a detectar estas metástasis ocultas en el peritoneo, impactando en el pronóstico y supervivencia de estos pacientes.
“La cirugía guiada por fluorescencia puede ayudar a detectar metástasis ocultas en el peritoneo, impactando en el pronóstico y supervivencia”
¿Cuáles son los desafíos pendientes y las perspectivas de futuro en el uso de la cirugía guiada por fluorescencia en el abordaje oncológico?
Sin duda, uno de los desafíos pendientes es la democratización de la cirugía guiada por fluorescencia, que se haga accesible en el mayor número posible de centros hospitalarios y que los cirujanos aprendan a utilizarla. Tenemos herramientas muy útiles a día de hoy, pero requieren de cierta formación y entrenamiento, por ello los cirujanos deben formarse para poder aportar todos los beneficios que la cirugía guiada por fluorescencia tiene para los pacientes.
Uno de los grandes retos también es saltar esa barrera de subjetividad asociada a la cirugía guiada por fluorescencia y que por fin tengamos sistemas que nos digan de forma inequívoca si el nivel de verde que apreciamos es el nivel de seguridad máximo que podemos aportar a los pacientes.
En cuanto a las perspectivas futuras, el verde de indocianina seguramente se siga usando para la identificación de estructuras ya que, además de útil, es una molécula muy barata. Pero lo cierto es que en cirugía oncológica los desafíos pendientes residen en la aprobación de los colorantes dirigidos que únicamente señalen el tejido tumoral para que, sin lugar a dudas, podamos identificar el tumor mediante las cirugías. Para ello, es necesaria la aprobación de algunas moléculas dirigidas como el Citalux al que me refería antes, para que los pacientes españoles puedan tener acceso y beneficiarse de que los cirujanos podamos hacer cirugías más precisas.
«En cirugía oncológica los desafíos pendientes residen en la aprobación de los colorantes dirigidos que únicamente señalen el tejido tumoral para que, sin lugar a dudas, podamos identificar el tumor en la intervención»
Teniendo en cuenta la necesidad de democratización de esta cirugía guiada por fluorescencia, ¿cómo definiría el escenario actual de implantación de esta técnica?
Queda mucho por avanzar. Es verdad que muchos centros hospitalarios disponen de la técnica para utilizarlo, pero muchas veces, probablemente por falta de entrenamiento o por lo que inyectar el colorante antes de la intervención supone, quedaría mucho por hacer de cara a incorporar su uso en los protocolos. Esto aplicaría a todo el personal que trata con los pacientes, no sólo a los cirujanos, sino a enfermería y demás profesionales. En este sentido, queda trabajo por hacer ya que hay un reto de cara a la formación de todo el personal implicado en estas intervenciones.
