Gema Maldonado Cantero
El 13 de enero de 2028 comienza a aplicarse el Reglamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (HTA, por sus siglas en inglés) a los medicamentos huérfanos. Este tipo de fármacos son especialmente sensibles por la falta de soluciones terapéuticas que tienen las enfermedades a las que se dirigen, que son poco frecuentes. Asociaciones de pacientes, especialistas sanitarios e industria farmacéutica ya están poniendo sobre la mesa el concepto de terapia modificadora de la enfermedad (TME), que puede marcar una diferencia fundamental en la evaluación, aprobación y financiación (incluido su precio-reembolso) de las terapias para tratar las enfermedades raras.
Para obtener la designación de terapia modificadora de la enfermedad, un medicamento debe demostrar que tiene un efecto sobre la patología subyacente que es capaz de cambiar el curso natural de una enfermedad y que este cambio sea sostenido en el tiempo. Ser considerada por la Agencia Europea de los Medicamentos (EMA) una TME permite que ese fármaco inicie procedimientos acelerados de evaluación, indica que aporta un valor mayor que los medicamento que alivian síntomas o los que permiten un control fisiológico de la enfermedad, se puede prescribir de forma más temprana y su beneficio clínico añadido y su valor es mayor. También su precio.
La EMA tiene una definición científica para asignar la condición de terapia modificadora de la enfermedad que solo ostentan medicamentos para esclerosis múltiple y artritis reumatoide
Pero este concepto no cuenta con una definición legal a nivel regulatorio. En cambio, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) sí cuenta con una definición científica basada en una serie de criterios, lo que le permite asignar la condición de terapia modificadora de la enfermedad a algunos medicamentos que los cumplen. Por ahora, son pocos y se circunscriben a muy pocas patologías, en concreto a la esclerosis múltiple y la artritis reumatoide.
«Mientras que en la práctica clínica los médicos utilizan este término basándose en resultados en salud y en el impacto que tiene esos tratamientos en la historia natural de la patología, muchas veces ese valor no se ve reconocido en la ficha técnica de los productos«, afirmaba este lunes en el Ateneo de Madrid la fundadora y directora de la consultora Nextep in Health, Belén Ferro, que consideraba que puede ser el momento de debatir «esa unificación de criterios y que se reconozca el valor real de estas terapias». Lo hacía en la jornada de debate sobre el concepto TME en enfermedades raras organizada por esta empresa de consultoría del sector salud con el apoyo económico de las compañías farmacéuticas Biogen y Lundbeck.
¿Puede llevarse el uso del concepto en la clínica al ámbito regulatorio y aplicarse en enfermedades raras? No parece un debate fácil
¿Puede llevarse el uso del concepto en la clínica al ámbito regulatorio y aplicarse en enfermedades raras? No parece un debate fácil, porque la EMA establece una serie de criterios que garanticen una evidencia científica robusta, que puede ser más difícil de conseguir en ensayos clínicos de fármacos dirigidos a enfermedades raras, que suelen contar con menos participantes, no suelen tener un brazo comparador y presentan más incertidumbre sobre su eficacia a largo plazo, entre otros aspectos, según ha explicado María José del Pino, evaluadora de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) e integrante del subgrupo de asesoría científica del Grupo Europeo de Coordinación de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
La experta ha señalado que «ha habido muchas discusiones a nivel científico y regulatorio para esta definición». Tener «una comprensión común de criterios y evidencias es esencial» para la «correcta aplicación regulatoria y clínica» de la designación de terapia modificadora de la enfermedad, opina. La experta ha explicado que actualmente solo el 15% de los medicamento aprobados son considerados TME, frente a los medicamentos dirigidos a aliviar síntomas, que suponen entre el 40 y el 50%, o los dirigidos al control fisiológico crónico, aquellos que «no atacan al origen de la enfermedad pero ayudan a paliar síntomas y controlar riesgos asociados, sobre todo riesgo cardiovascular, a largo plazo» que representan el 30%. Solamente los fármacos considerados curativos, tienen menos presencia en el arsenal disponible; suponen entre el 5 y el 10% y son aquellos con capacidad de eliminar la enfermedad.
María José del Pino: «Ha habido muchas discusiones a nivel científico y regulatorio para la definición de terapia modificadora de la enfermedad».
Los medicamentos biológicos aprobados para esclerosis múltiple en las últimas dos décadas y los desarrollados y aprobados para artritis reumatoide en los últimos casi 30 años responde a la definición de TME. Actualmente hay otros candidatos, como los medicamentos dirigidos a enfermedades intestinales inflamatorias, lupus eritematoso sistémico o artritis psoriásica. «Son tratamientos que están destinados a ser TME, aunque no usan literalmente el término», ha apuntado la experta de la AEMPS. Otros fármacos dirigidos a enfermedades neurodegenerativas, como párkinson o alzhéimer, «podrían cumplir criterios, pero la indicación formal aún no se contempla».
La razón es que la EMA limita la designación de TME a aquellas que no solo se muestran capaces de modificar la progresión natural de la enfermedad en un ensayo, sino que requiere «evidencia clínica robusta». En el caso de los medicamentos para esclerosis múltiple esta evidencia incluye resultados en salud que reflejen efectos clínicos y biológicos de progresión, correlación de biomarcadores con ensayos clínicos, parámetros de medición de tasa de recaídas, retraso de progresión de la discapacidad y un menor número de lesiones nuevas; todo medido por estudios a gran escala y un seguimiento de al menos de dos o tres años que indique que realmente hay un cambio del curso de la enfermedad a largo plazo.
Es «muy difícil» llegar a cumplir todos los criterios en medicamentos para enfermedades raras, con los que «nos enfrentamos a incertidumbres y faltas de evidencia»
Los medicamentos que logran esta designación tienen un comparador que es activo o es placebo, la caracterización fenotípica y de severidad de la patología está muy bien documentada y existen biomarcadores para diagnosticar la enfermedad, entre otros criterios que aplica la EMA. Pero la experta de la AEMPS señala que es «muy difícil» llegar a cumplir estos criterios en medicamentos para enfermedades raras, con los que «nos enfrentamos a incertidumbres y faltas de evidencia que son difícilmente justificables para un sistema nacional de salud».
La Evaluación Clínica Conjunta (JCA, por sus siglas en inglés) que se han implantado ya para medicamentos oncológicos y terapias avanzadas como parte del nuevo Reglamento HTA, y que se implantarán en 2028 para medicamentos huérfanos, puede venir a ayudar para aclarar los casos de terapias modificadoras de la enfermedad porque, según ha puesto de manifiesto María José del Pino, «permite integrar la evidencia científica de múltiples países de la Unión Europea». Pero en el caso de los medicamentos huérfanos y la designación de TME, «persisten incertidumbres y limitaciones».
Fide Mirón: «Hablar de una terapia modificadora de la enfermedad no puede quedarse en un debate técnico o regulatorio»
La experta también ha mencionado cómo la Consulta Científica Conjunta (JCC, por sus siglas en inglés) se presentan como una posible respuesta, ya que implican que la evaluación de los medicamentos por parte de las Unión Europea ofrezca asesoramiento a las farmacéuticas que lo soliciten sobre aspectos clínicos, pero también sobre otros no clínicos. Además, el alineamiento regulatorio y la armonización en toda la UE de la evaluación de tecnologías sanitarias también podrán reducir la incertidumbre.
El proceso regulatorio no parece sencillo. Pero los pacientes con enfermedades raras quieren respuestas y que las terapias lleguen cuanto antes. «Hablar de una terapia modificadora de la enfermedad no puede quedarse en un debate técnico o regulatorio», ha defendido Fide Mirón, vicepresidenta de Feder, «necesitamos que este concepto se entienda, se explique y se incluya en un modelo de atención que nos ponga en el centro. Que el concepto de TME deje de ser una promesa y se convierta en una realidad», ha zanjado.
