Juan León García
Ya sea a causa de la ingesta de productos en mal estado, del consumo de agua no potabilizada correctamente o de una mala higiene, las patologías gastrointestinales como la gastroenteritis o la diarrea tienen un impacto notable en la calidad de vida del paciente, aunque por lo general el pronóstico suele ser bueno. Exceptuando que no obedezcan a otro tipo de enfermedades de carácter sistémico, como puntualizan tres especialistas en un documento elaborado para el ciclo APDay 2026 de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).
Una de ellas, la Dra. María Isabel Gutiérrez Pérez, miembro del grupo de trabajo de infecciosas de la Sociedad Castellanoleonesa de Medicina Familiar y Comunitaria (Socalemfyc) y miembro del Grupo PAPPS vacunas infecciosas de la Semfyc, menciona entre las principales complicaciones la deshidratación grave, el shock hipovolémico y desequilibrios electrolíticos más frecuentes en población vulnerable (ancianos, niños y pacientes inmunodeprimidos).
La Dra. Gutiérrez, Doctora en Medicina y profesora asociada de la Universidad de Valladolid (UVA), añade además que en los casos de origen bacteriano o parasitario pueden surgir además síndromes postinfecciosos como el de Guillain-Barré o artritis reactiva.
¿Qué información esencial relativa al abordaje de gastroenteritis o diarrea es clave extraer en la anamnesis?
En la anamnesis de una gastroenteritis/diarrea, lo clave es valorar la gravedad (deshidratación y signos de alarma), la posible etiología y el impacto funcional.
A través de la historia clínica se evalúan las características del proceso como son: inicio y duración (aguda <14 días, prolongada o crónica). Frecuencia y número de deposiciones/día. Consistencia y volumen (líquidas, pastosas, escasas/abundantes). Presencia de sangre, moco, pus o aspecto esteatorreico. Síntomas asociados: dolor abdominal tipo cólico, tenesmo, náuseas, vómitos.
“En la anamnesis lo clave es valorar la gravedad (deshidratación y signos de alarma), la posible etiología y el impacto funcional”
Se debe valorar la gravedad y la deshidratación: ingesta líquidos y sólidos desde el inicio. ¿Cuántas deposiciones realiza el paciente (en niños el número y peso de los pañales)? Signos indirectos: sensación de sed intensa, mareo, disminución de actividad, somnolencia o irritabilidad. Presencia de fiebre, escalofríos, afectación importante del estado general. Existencia de pérdida de peso conocida o sospechada (especialmente en pediatría).
Factores de riesgo, contexto y posibles fuentes: Alimentos o agua potencialmente contaminados, comida en restaurantes, conservas, lácteos, mariscos, etc. Viajes recientes (especialmente a zonas endémicas) y contactos con personas con cuadro similar. Contacto con animales de granja o mascotas con diarrea. Consumo reciente de antibióticos u otros fármacos (laxantes, colchicina, quimioterapia), pensando en diarrea medicamentosa o por C. difficile. Antecedentes de gastroenteritis recurrentes o brotes en la comunidad. Antecedentes personales relevantes: Inmunosupresión (VIH, trasplante, quimioterapia, corticoides u otros inmunosupresores). Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, colon irritable u otras patologías digestivas crónicas. Patología crónica grave (insuficiencia renal, cardiopatía, ancianos frágiles, lactantes). Cirugía digestiva previa o resección intestinal.
Elementos de alarma a identificar: rectorragia o hematoquecia, fiebre alta mantenida, dolor abdominal intenso o localizado. Vómitos incoercibles que impiden hidratación oral. Signos claros de deshidratación moderada-grave (oligoanuria, sequedad mucosa muy marcada, letargia, pliegue cutáneo evidente), duración de la diarrea (> 7-14 días), pérdida ponderal, nocturnidad, afectación importante del estado general, que orientan a estudio de diarrea prolongada/crónica.
“Detrás de una diarrea aguda pueden encontrarse enfermedades que ocasionan inmunosupresión, patologías digestivas crónicas, endocrinas, cirugía digestiva previa como resección intestinal o patologías crónicas graves”
Ustedes apuntan que la diarrea aguda puede ser síntoma de otro tipo de enfermedad sistémica. ¿A qué patologías podría estar asociada, y cómo proceder en casos de sospecha?
Sí, la diarrea aguda puede ser un síntoma de enfermedades sistémicas más allá de las causas infecciosas gastrointestinales primarias. Se asocia principalmente con patologías que afectan el equilibrio hidroelectrolítico, la inmunidad o la motilidad intestinal.
Entre las principales se encuentran trastornos endocrinos como hipertiroidismo o diabetes mellitus (neuropatía autonómica o sobrecrecimiento bacteriano), insuficiencia suprarrenal, VIH/SIDA (enteropatía por VIH o infecciones oportunistas), sepsis generalizada y enfermedades inflamatorias intestinales en el brote inicial (colitis ulcerosa o Crohn). Se incluyen colitis isquémica, enfermedad celíaca y reacciones postinfecciosas (síndrome hemolítico urémico por E. coli enterohemorrágico).
El procedimiento se sospecha a través de la evaluación de la gravedad con historia clínica, examen físico (deshidratación, fiebre que persiste > 3 días, duración > 7 días, que sugieren proceso inflamatorio o sistémico), analítica (electrolitos, función renal/hepática, hemograma), coprocultivo (presencia de sangre o moco) /PCR multiplex si inflamatoria, toxina C. diffícile si antibióticos previos y pruebas específicas (TSH, VIH si es población de riesgo).
Otro aspecto importante tiene que ver con el tratamiento farmacológico. ¿Por qué es importante determinar la etiología de la diarrea y cómo está extendida la prescripción antibiótica sin antes confirmar que sea una causa vírica?
Determinar la etiología de la diarrea es clave para el tratamiento farmacológico adecuado, ya que la mayoría de los casos agudos son víricos y autolimitados, haciendo innecesarios e ineficaces los antibióticos.
La prescripción antibiótica sin confirmar la causa bacteriana está extendida por prácticas empíricas, contribuyendo a la resistencia antimicrobiana y complicaciones como diarrea asociada a antibióticos o infecciones por C. difficile.
“La mayoría de los casos agudos de diarrea son víricos y autolimitados, haciendo innecesarios e ineficaces los antibióticos”
Es importante determinar la etiología de la diarrea, al ser la causa principal de la diarrea en atención primaria la vírica y no requerir antibióticos; y que sólo están indicados cuando se sospecha de diarrea bacteriana ante la presencia de factores de riesgo (inmunosupresión, lactantes ˂ 3 meses y diarrea sanguinolenta, etc.). Identificar la etiología es vital para evitar tratamientos innecesarios, priorizando la rehidratación oral y el tratamiento sintomático.
En España, el consumo de antibióticos es alto (20.3 DHD), con sobreprescripción en las diarreas víricas por no diferenciar la etiología, fomentando las resistencias como por ejemplo E. coli a las fluoroquinolonas. Esto prolonga síntomas, altera la microbiota intestinal y genera diarreas secundarias, contraindicando su uso rutinario según recomendación de guía SEMFYC.
Resistencias antibióticas
En este sentido, las Dras. Andrea Zaldua García, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Bombero-Etxaniz (OSI Bilbao-Basurto, Bilbao), y Nagore Barua Celaya, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Bolueta-Sagarminaga (Bilbao), ambas integrantes del grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas de Osatzen, también, autoras del capítulo, añaden que afortunadamente cada vez más existe una mayor concienciación de evitar prescribir antibióticos de entrada en la diarrea aguda, dado que la gran mayoría son autolimitadas. La amplia difusión de información y la evidencia respecto a las resistencias antibióticas por el mal uso de antibióticos se refleja en la práctica clínica diaria de los profesionales con mayor frecuencia. Igualmente, las Dras. Andrea Zaldua García, y Nagore Barua Celaya, también hacen hincapié en la importancia de las medidas no farmacológicas como forma de que el tratamiento sea más eficaz.
Como parte del grupo de Enfermedades Infecciosas de la Semfyc, ¿hasta qué punto las infecciones son las causantes de gastroenteritis y/o diarrea?
Diríamos que la mayoría de las diarreas agudas que atendemos en la consulta de atención primaria son de causa infecciosa. Muchas vienen acompañadas de contexto epidemiológico que nos da pistas sobre ello: convivientes sintomáticos, ingestas las horas o días previos, viajes internacionales recientes…
“Hasta hace relativamente poco, se recomendaba una dieta absoluta, pero debemos animar al paciente a mantener ingestas de pequeñas cantidades”
Respecto a los tratamientos no farmacológicos (rehidratación y dieta), ¿qué actuaciones son aconsejables?
Lo más importante y que debemos dejar claro al paciente con diarrea aguda es que se hidrate. Hasta hace relativamente poco, se recomendaba una dieta absoluta, pero debemos animar al paciente a mantener ingestas de pequeñas cantidades, valorando así también su tolerancia. Lo que sí se debería evitar son comidas copiosas (grasas, fritos, procesados), bebidas carbonatadas, café, chocolate y picante.
Por otro lado, entre la población está extendido el uso de antidiarreicos, sin embargo, es importante explicar que no hay evidencia clara de que reduzcan el tiempo de duración de la enfermedad y en algunos casos podrían estar incluso contraindicados.
Las especialistas, además, quieren recalcar finalmente la importancia de las medidas preventivas tanto a nivel individual, sobre todo la higiene de manos, como a nivel colectivo, con medidas recomendadas por la OMS e implementadas a nivel estatal. Aun así, queda mucho por mejorar en esta área, por ejemplo, en el acceso a agua potable o saneamiento ambiental en países en vías de desarrollo.
Conforme a la política de transparencia de la semFYC, APDay cuenta con el patrocinio no condicionado de: Astellas, Eucerin, Ferrer, Italfarmaco, Lilly, MSD, Nutricia, Organon, Pfizer, Salvat y Zambon.
