Juan León García
La Clínica Universidad de Navarra (CUN) lleva inmersa desde principios de este año en la administración de uno de los fármacos que, tras su aprobación por parte de las agencias de medicamentos estadounidense (FDA) y europea (EMA), está más cerca de poder ser una opción terapéutica real para modificar el curso de la enfermedad de Alzheimer.
Aunque aún queda camino por recorrer para medir con más rigor el perfil de seguridad y la eficacia de esta terapia, fuera de la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS) tras no recibir el visto bueno a su financiación por parte del Ministerio de Sanidad, el neurólogo y coordinador de la Unidad de Trastornos de Cognición y de la Conducta de la CUN, Dr. Mario Riverol, avanza en una entrevista telefónica los hallazgos que han podido observar. Además del cambio de paradigma que supone la llegada de esta terapia y la que, en apenas una semanas, también comenzarán a dar a sus pacientes con alzhéimer, lecanemab.
¿Qué supone para usted y para su hospital el ser los primeros en ofrecer donanemab a los pacientes con alzhéimer en fases iniciales?
Fundamentalmente, darle más esperanza a mis pacientes ofreciéndoles otras opciones que antes no teníamos. Eso, a todos los médicos y profesionales, nos llena de satisfacción. Ofrecer algo a nuestros pacientes que, aunque pueda ser modesto, pueda tener repercusión en su día a día.
“De momento, tenemos menos efectos adversos de los previstos con donanemab en los pacientes a los que se lo estamos administrando”
Habla de que los pacientes a los que se ha administrado el tratamiento presentan “incluso menos efectos adversos de los esperados”. ¿Cuáles eran aquellos que esperaban y aquellos con los que contaban, pero que no están mostrando estas personas?
Estos nuevos tratamientos, como el donanemab, son anticuerpos que dirigen a una proteína que se acumula a las personas con alzhéimer, que es la proteína amiloide. Este anticuerpo se administra de forma endovenosa, llega al cerebro, se une al amiloide, y esto hace que las células cerebrales limpien el amiloide que hay en este órgano.
Esas células, que son inflamatorias, algunas veces hacen que los vasos sanguíneos estén un poco más frágiles, pudiendo haber edema o microhemorragias. Esos son los efectos adversos de los que estamos más advertidos que se produzcan en los pacientes.
Lo que estamos viendo, porque probablemente la población europea (que, según las directivas europeas, es la que estamos tratando), parece que son poblaciones más conservadoras y da la sensación, de momento, de que tenemos menos efectos adversos.
Estos hallazgos hay que tomarlos con cautela porque no llevamos tantos pacientes y tampoco tenemos un tiempo de seguimiento tan importante. Hace seis meses que empezamos a administrar la medicación. Pero la sensación, y esto es verdad que se ve en otras unidades, es que parece que hay menos efectos secundarios que los que se ven en los ensayos clínicos pivotales de estos fármacos de donanemab.
“Vemos que la implementación de esta terapia en la práctica clínica diaria es efectiva”
¿Cuándo comenzaron este ensayo con donanemab? En este periodo desde que llevan analizando sus efectos, ¿qué ventajas han ido surgiendo a medida que pasa el tiempo?
Esta iniciativa se pone en marcha en la práctica clínica diaria. Comenzamos hace seis meses cuando hubo la posibilidad de hacer un programa de uso compasivo de donanemab, en este caso un fármaco que aprobó la Unión Europea (UE) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) hace aproximadamente un año.
Todavía es un poco pronto para hablar de ventajas o efectividad de este fármaco. En realidad, este medicamento no para la enfermedad ni la cura, sino que la enlentece. Necesitaremos más tiempo para saber cómo funciona este fármaco en cuanto a efectividad.
De momento, lo que estamos viendo son cuestiones de seguridad y organización en el día a día. Vemos que la implementación en la práctica clínica diaria es efectiva. Es decir, podemos hacernos cargo de los pacientes con este tipo de administración de fármacos, que es más complejo que tomarse una pastilla porque deben ir al hospital de día, hacerse revisiones periódicas, hacerse resonancias periódicas, sobre todo en los primeros seis meses. El tratamiento está siendo seguro. Contamos con pocos efectos adversos, y los que se presentan, son manejables.
Pero sigue siendo pronto. Necesitamos ser prudentes y para cuestiones de efectividad necesitaremos más tiempo. Cuando hemos participado en ensayos clínicos de este tipo de fármacos, lo que hemos visto es que la evolución de estos pacientes es más benigna cuando va pasando el tiempo de lo esperado en la evolución de un paciente normal. Y lo que espero ver en la práctica clínica real es este efecto.
“La sobrecarga del cuidador y la propia calidad de vida subjetiva del paciente también son objetivos que se quieren recoger en práctica de vida real”
En cuanto a ventajas en la mejora de la calidad de vida de la persona con alzhéimer y sus cuidadores, ¿también están evaluando esta cuestión?
Sí, también son objetivos que se han planteado en los ensayos, que se quieren recoger en práctica de vida real para cuantificar el impacto que tiene esto no solo en escalas cognitivas o funcionales sino en otros aspectos que en vida real son muy importantes, como la sobrecarga del cuidador y la propia calidad de vida subjetiva que plantea el paciente.
¿Cómo se realiza la selección de candidatos? ¿Siguen reclutando a nuevos pacientes, bajo qué criterios?
Los candidatos son los pacientes habituales de mi consulta o referidos por otros compañeros. En principio este no es un tratamiento para todas las personas con enfermedad de Alzheimer, sino que está solamente destinado a aquellas que presentan una fase leve de la enfermedad; que tengan biomarcadores que muestren que tienen ese diagnóstico de alzhéimer; que se vea que haya amiloide en su cerebro con distintas pruebas, y que a nivel genético no tengan un factor genético que puede aumentar el riesgo de tener efectos adversos.
Después, hay otras cuestiones como las contraindicaciones, pero son hallazgos de imagen que se tienen que realizar en un principio. Hay una visita inicial donde se valora si el paciente cumple los criterios para recibir el tratamiento según ficha técnica, y que no cuenten con ningún tipo de contraindicación.
“Seguimos la ficha técnica de donanemab, lo que señala la EMA y el Grupo de Trastornos de Conducta de la SEN para criterios de administración de este fármaco”
Me contactan compañeros de otros centros que no disponen de este tipo de terapias, infraestructuras o porque en realidad en sus hospitales no lo pueden administrar, porque por desgracia este es un fármaco no financiado por la Seguridad Social. En esos casos, les comentan a los pacientes o se ponen en contacto conmigo para decirme que tienen un paciente que creen que podría cumplir los criterios y lo valoramos.
Actualmente, los criterios son los de la ficha técnica de donanemab, lo que nos dicen las autoridades europeas porque además se ha visto que es lo efectivo en ensayos clínicos. Y seguimos las directivas del Grupo de Trastornos de Conducta de la Sociedad Española de Neurología (SEN), donde unos expertos establecimos unos requisitos teniendo en cuenta los criterios americanos de administración.
En este momento, somos muy rígidos en cuanto a los criterios de aplicación del fármaco, sobre todo por cuestiones de seguridad. Asumo que, como en otras cosas en medicina, una vez se conoce mejor el fármaco, se puedan relajar este tipo de contraindicaciones, teniendo en cuenta estos datos concretos, como que es seguro en determinadas poblaciones. Creo que, a medida que aparezcan nuevos fármacos que puedan ser más seguros, este tipo de criterios se harán más laxos y podremos acceder a más población.
“En este momento, somos muy rígidos en cuanto a los criterios de aplicación del fármaco, sobre todo por cuestiones de seguridad”
Desde la CUN explican que el ensayo se enmarca en un proyecto europeo para facilitar el acceso a terapias modificadoras del alzhéimer. ¿Están coincidiendo las observaciones iniciales en los estudios de otros países con los resultados preliminares que obtienen con donanemab?
Estamos dentro de una red europea que quiere trabajar en cómo conseguir que este tipo de terapias sean más accesibles y fácilmente implementables en el día a día. Y, en general, los resultados en cuanto a perfil de seguridad sí que son similares en el resto de los centros europeos.
Desde cómo conseguir biomarcadores para que el diagnóstico sea más fácil sin tener que hacer punción lumbar o PET; hacer secuencias más rápidas de resonancia magnética (RM) ayudadas por IA que puedan darnos mejores características que hagan que la resonancia se pueda hacer más rápida y que se pueda hacer en más pacientes. Distintos tipos de abordajes para intentar conseguir que estas terapias sean más accesibles y baratas.
Como sabe, este fármaco no está financiado todavía por el Sistema Nacional de Salud (SNS) debido a que las negociaciones entre el laboratorio que fabrica donanemab, Lilly, y Sanidad fracasaron. Como especialista que administra esta terapia, ¿diría que es un fármaco que debería estar ya cubierto por la sanidad pública?
Asumo que este tipo de fármacos son caros. También creo que no es un fármaco indicado en este momento para todos los pacientes con enfermedad de Alzheimer, una patología muy prevalente, y entiendo que es complicado abordar este gasto de dinero público. Aunque en principio no es un fármaco para todos los pacientes con alzhéimer.
“Probablemente comencemos a administrar lecanemab en octubre”
Considero que, probablemente, cuando tengamos más datos de vida real y veamos los beneficios de este fármaco en los pacientes y lo que supone en cuanto a independencia, coste económico y social, probablemente espero ver que de verdad estos fármacos aportan y de verdad suponen una reducción de coste social, familiar y afectivo.
¿Cuándo comenzará la administración de la terapia con lecanemab?
En principio lecanemab se puede administrar como fármaco especial de uso extranjero, como pasó con donanemab ya hace unos cuantos meses. En las próximas semanas empezaremos a tratar al primer paciente.
¿Para octubre?
Sí, probablemente.
¿Qué esperan de este fármaco?
En realidad, los dos fármacos van contra la misma proteína y lo que muestran los ensayos es que los dos reducen el amiloide en el cerebro y enlentecen la evolución de la enfermedad. En el momento actual, no hay estudios que demuestren que hay un fármaco superior a otro en cuanto a eficacia.
En el momento actual, no tenemos datos en este sentido. Pero plantean dos abordajes terapéuticos distintos, porque van a partes del amiloide diferentes. Yo creo que es importante tener experiencia con los dos fármacos para ver si realmente hay pacientes que se van a beneficiar más de una administración que de otra; si los efectos a largo plazo son verdaderamente distintos.
Actualmente no tenemos ningún tipo de dato que oriente a que un fármaco sea mejor que otro. Sin más, tenemos dos fármacos que actúan sobre una misma diana y que dependiendo del paciente y de lo que se le plantee, se elige uno u otro.
“Estos fármacos son un cambio de paradigma para los neurólogos; aunque su efecto pueda ser modesto, son tratamientos que modifican el curso de la enfermedad”
Como neurólogo, ¿qué espera de estos tratamientos innovadores para el alzhéimer que están llegando?
Para nosotros, esto es un cambio de paradigma. Porque, aunque el efecto del fármaco pueda ser modesto, ya que no cura ni revierte la enfermedad, pasamos de tener tratamientos que solamente controlan síntomas a tratamientos que modifican el curso de la enfermedad.
Esto es un primer hito. En investigación están pendientes de salir fármacos que quizá aclaren el amiloide de forma más rápida; quizá con menos efectos secundarios; quizá con mayor efectividad y que probablemente sean más fáciles de aplicar en el día a día. Creo que estamos en un inicio, un cambio de paradigma, y creo que es importante que podamos estar ahí en este cambio, también en España.
