Juan León García
El arsenal terapéutico para pacientes cardiovasculares se ha ampliado en los últimos años con la incorporación de innovaciones farmacológicas, como el ácido bempedoico, sacubitrilo o los glucosúricos. No obstante, las opciones convencionales resultan muy efectivas, tal y como corrobora el Dr. Ángel Carlos Matía Cubillo, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud Ignacio López Saiz (Burgos) y miembro de los grupos de trabajo de Enfermedades Cardiovasculares, Hipertensión Arterial y Medicina Basada en la Evidencia de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).
El autor hace una revisión, como parte del ciclo APDay 2026, de los fármacos de cara a lograr una optimización terapéutica en la consulta de atención primaria. “Tener presente que, tanto en la cardiopatía isquémica como en la arteriopatía periférica, los antiagregantes son los fármacos que parecen tener un mayor peso en el pronóstico, disminuyen la mortalidad por todas las causas y la cardiovascular, así como los eventos cardiovasculares mayores”, apunta.
Con respecto a aquellas personas con enfermedad coronaria establecida o arteriopatía periférica, lo recomendable es indicar monoterapia con ácido acetilsalicílico a dosis de 75-100 mg/día de forma indefinida “por ser el antiagregante más coste-eficiente siempre que no tengan indicación de tratamiento anticoagulante oral”.
No necesariamente el tratamiento más reciente tiene por qué ser más efectivo en un paciente cardiovascular. ¿Por qué es importante buscar la optimización de las terapias?
Porque una de las actividades más importantes que realiza el médico de familia con un impacto directo en los resultados en salud es la conciliación terapéutica, priorizando los fármacos que han demostrado efectividad en la reducción de la morbimortalidad e individualizando los tratamientos en función de las circunstancias modificantes de cada paciente, basándose en las evidencias científicas más recientes.
“En pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable con FEVI preservada sin eventos cardiovasculares previos no se recomienda el tratamiento con betabloqueantes, con un posible mayor riesgo para las mujeres”
Usted analiza cada opción terapéutica disponible. ¿En qué casos se recomienda el uso de betabloqueantes?
En la cardiopatía isquémica la utilización de betabloqueantes estaba bien establecida, sin embargo, se han publicado recientemente varios ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis, que han comparado el tratamiento con betabloqueantes con la ausencia de tratamiento en pacientes con infarto de miocardio.
Concluyendo que, tras un infarto de miocardio con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (≤ 40 %) se recomienda el tratamiento con betabloqueantes, con FEVI ligeramente reducida (41-49 %) o bien cuando han tenido eventos cardiovasculares previos, se podrían beneficiar del tratamiento con betabloqueantes; sin embargo en pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable con FEVI preservada sin eventos cardiovasculares previos no se recomienda el tratamiento con betabloqueantes, con un posible mayor riesgo para las mujeres.
Aunque las estatinas son la terapia convencional, siguen siendo la primera línea terapéutica, ¿para qué tipo de pacientes?
Donde no existe ninguna duda con las evidencias actuales, es en lo que hemos venido tipificando como prevención secundaria, los pacientes con cardiopatía isquémica crónica, síndrome coronario agudo o arteriopatía periférica se consideran de riesgo cardiovascular muy alto, por lo que el objetivo del tratamiento hipolipemiante es reducir los niveles de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) a < 55 mg/dl y lograr una reducción de, al menos, el 50% desde el valor inicial, mediante la utilización de estatinas de alta intensidad asociadas a otros fármacos hipolipemiantes.
“El objetivo del tratamiento hipolipemiante es reducir los niveles de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) a < 55 mg/dl y lograr una reducción de, al menos, el 50% desde el valor inicial”
En los fármacos innovadores para ECV destaca el ácido bempedoico. ¿Dónde ha mostrado mayor eficacia y para qué casos debería indicarlo el especialista en medicina familiar y comunitaria?
En el caso de pacientes con intolerancia a estatinas, enfermedad cardiovascular o con alto riesgo de padecerla, se ha publicado un análisis de los resultados del ensayo CLEAR, con ácido bempedoico y un seguimiento de 6 años, con una reducción significativa del riesgo para la variable principal combinada (MACE-4), que incluyó muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal o revascularización coronaria.
En la práctica es un fármaco cuya prescripción está sometida a visado de inspección, por lo que solo se financia en adultos con hipercolesterolemia primaria (familiar y no familiar heterocigótica) o dislipidemia mixta o con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, en combinación con una estatina o una estatina con otros tratamientos para los pacientes que no puedan alcanzar sus objetivos de C-LDL con la dosis máxima tolerada de una estatina, o en monoterapia o en combinación con otros tratamientos para los que no toleran o está contraindicada una estatina.
“La utilización de la polipíldora reduce la mortalidad en un 33% y el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares graves (como ictus o infartos) en un 24% respecto a tomar los fármacos por separado”
Uno de los principales retos es el de la adherencia terapéutica. ¿Cómo debe proceder el médico de familia para garantizar el cumplimiento del paciente cardiovascular?
Exactamente, uno de los principales problemas, en los países occidentales, con los tratamientos en las enfermedades crónicas, es que las tasas de adherencia son bajas. La adherencia al tratamiento en personas con patología cardiovascular es mayor cuando la posología es de dosis única diaria, con respecto a dos o más dosis al día.
Una muy buena opción es la utilización de la polipíldora, esta reduce la mortalidad en un 33% y el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares graves (como ictus o infartos) en un 24% respecto a tomar los fármacos por separado (ácido acetilsalicílico, ramipril y atorvastatina).
Conforme a la política de transparencia de la semFYC, APDay cuenta con el patrocinio no condicionado de: Astellas, Eucerin, Ferrer, Italfarmaco, Lilly, MSD, Nutricia, Organon, Pfizer, Salvat y Zambon.
