..Juan Pablo Ramírez.
La sepsis es una de las patologías en donde el tiempo de reacción es más importante. El coordinador del Grupo de Infecciones de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (INFURG-SEMES), el Dr. Juan González del Castillo, advierte de que “la mortalidad en sepsis aumenta un 8% por cada hora de retraso en el inicio del tratamiento”. Fue una de las reflexiones en el Track: Investigación en patología infecciosa en Urgencias, durante el pasado Congreso Nacional de SEMES.
Un 50% de las prescripciones de antibióticos está mal hecha, ¿cómo afecta a los servicios de urgencias?
Se sabe que el 40% de las infecciones respiratorias de vías bajas está causada por un virus. Esto conlleva una sobreprescripción de antibióticos innecesarios. Van a provocar efectos adversos en los pacientes y seleccionar cepas resistentes que puede dificultar un tratamiento antibiótico futuro. Otro paradigma es la infección urinaria. Sabemos que más del 50% de los tratamientos no son necesarios, porque el paciente en realidad no tiene una infección. Por un lado, hay que hablar de la indicación de antibióticos en infecciones urinaria y respiratoria a pacientes que no lo necesitan. Por otro, del concepto de adecuación. Es decir, que el paciente reciba un tratamiento que sea eficaz para la bacteria que vamos a atacar.
Se sabe que el 40% de las infecciones respiratorias de vías bajas está causada por un virus. Esto conlleva una sobreprescripción de antibióticos innecesarios
Creemos que en un 30% de los casos tenemos un antibiótico que luego en el cultivo vemos que era ineficaz contra ese microorganismo. Depende también de las circunstancias del paciente. Es muy fácil acertar en un paciente joven. Pero en ancianos con mucha comorbilidad, con factores de riesgo para seleccionar microorganismos multirresistentes, es donde más fallamos porque no hay ninguna estrategia lo suficientemente buena para identificar ese perfil. Hay muchos factores de riesgo definidos pero la capacidad de identificación es muy compleja.
¿Qué criterios debe seguir el médico de urgencias a la hora de prescribir un antibiótico?
Todo gira alrededor del modelo de infección. Este muestra una probabilidad epidemiológica de las bacterias responsables de ese proceso agudo. En segundo lugar, es importante el perfil del paciente en función de su edad y de las comorbilidades. Por último, hay que pensar en el antibióticos y en sus propias características para que llegue en poco tiempo, dónde quiero y sin toxicidad.
Más del 50% de los tratamientos en infección urinaria no es necesario
Una especialidad como urgencias en la que es fundamental el tiempo, ¿qué dificultades encuentra el médico?
En cuanto al tiempo, el paradigma es la sepsis. Sabemos que la mortalidad en sepsis se incrementa un 8% por cada hora de retraso en el inicio del tratamiento adecuado. Es muy importante identificar al paciente con el síndrome séptico para poner en marcha el tratamiento adecuado hemodinámico y antibiótico porque va a condicionar la supervivencia del paciente. Lo complejo en la identificación de pacientes con sepsis es que cada vez atendemos mayor número de personas de edad avanzada, inmunodeprimidos o sometidos a terapias biológicas que hacen manifestaciones clínicas atípicas. Esto dificulta su reconocimiento. En urgencias estamos desarrollando nuevas estrategias para la identificación del paciente. Una vez detectado, administraremos el tratamiento indicado para mejorar el pronóstico vital del paciente.
Ante el riesgo de mortalidad es muy importante identificar al paciente con sepsis para poner en marcha el tratamiento
¿Qué consecuencias tiene una mala prescripción de antibióticos?
Tiene consecuencias negativas para el paciente. Son medicamentos que como cualquier otro pueden dar lugar a reacciones alérgicas o efectos adversos no relacionados con una respuesta inmunológica o con niveles tóxicos. Para cada clase de antibiótico son distintos. Incluye efectos gastrointestinales, neurológicos, hematológicos… Hay veces que por exceso de dosis administrada o porque el paciente no puede metabolizarlo tenemos niveles tóxicos de fármacos.
Otro aspecto importante es que pueden alterar la flora intestinal del sujeto. La administración de un antibiótico tiene un impacto importante que disminuye la diversidad de esta flora y abre una ventana de tiempo en el paciente en que es más susceptible a infecciones, a la selección de clones de resistencia y a la transferencia de genes de resistencia. Este periodo de riesgo se abre incluso con un tratamiento corto de antibióticos y puede durar de meses a un año. Tiene un impacto sobre el nicho ecológico, sobre las bacterias que conviven alrededor nuestro organismo. Si nosotros prescribimos un exceso de antibióticos, vamos a seleccionar en nuestro microambiente flora resistente a esos antibióticos. Esa flora va a producir nuevos episodios de infecciones y el tratamiento no va a ser eficaz. Va a haber un incremento de resistencias y vamos a tener mayor dificultad para tratar las siguientes infecciones.
Lo complejo de identificar pacientes con sepsis es que cada vez atendemos mayor número de personas de edad avanzada
¿La prevención de las resistencias pasa exclusivamente por una adecuada prescripción de antibióticos?
Hay muchas estrategias. Una de ellas es la vacunación. Pero desde luego una de las medidas que más impacto va a tener es el uso racional de los antibióticos, evitando la sobreprescripción en pacientes que no se van a beneficiar y evitando antimicrobianos de alto espectro en pacientes que no lo necesitan.
¿Qué riesgos hay en la prescripción de las quinolonas?
Son antibióticos sintéticos y desde hace muchos años se han ido comunicando múltiples efectos adversos. Es uno de los principales antibióticos que utilizamos porque tienen una posología muy cómoda y se pueden administrar tanto por vía intravenosa como por vía oral. En 2018, han surgido nuevas alertas sobre las fluorquinolonas y las agencias reguladoras, tanto la europea como la americana, han hecho análisis de estos efectos adversos.
Han concluido que los efectos adversos pueden ser muy graves. Van desde roturas tendinosas, desórdenes psiquiátricos, alteraciones neurológicas, aneurismas, incluso la muerte… Es cierto que la incidencia es muy baja. Pero también hay que tener en cuenta que los efectos adversos pueden ser muy graves. Por eso, las agencias reguladoras piden evaluar el riesgo-beneficio dy reservar el uso de quinolonas a aquellas situaciones en que no hay un alternativa o en situaciones más graves.
Las agencias reguladoras hablan de evaluar el riesgo-beneficio y reservar el uso de quinolonas a aquellas situaciones en que no hay un alternativa
En cuanto a las resistencias, ¿dónde están las principales necesidades de investigación en antibióticos?
Estamos teniendo suerte en los últimos años. Están surgiendo nuevas moléculas para grampositivos y gramnegativos. Los microorganismos resistentes que más frecuentemente nos encontramos en urgencias son los estafilococos aureus contra los que tenemos muchas armas terapéuticas. En gramnegativos, las enterobacterias productoras de betalactamasas. También tenemos adecuados tratamientos para ella. Para pseudomonas multirresistentes también tenemos nuevas moléculas. Quizás lo más complejo de tratar ahora mismo, y afortunadamente lo que menos incidencia hay, son las enterobacterias portadoras de carbapenemasas. Aquí nos encontramos con muchas dificultades. Quizás en el futuro el desarrollo de nuevos antibióticos tendrá que incidir sobre este tipo de resistencias bacterianas.
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