..G.M. / J.P.R.
El presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), el Dr. Álvaro Rodríguez-Lescure conversa con iSanidad sobre la evolución en el tratamiento del cáncer, que se dirige a la inmunoterapia celular y lamenta la “irisoria inversión” en investigación básica en España, sin la que es imposible avanzar en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, la segunda causa de muerte en España. Tilda a la Administración de tener una visión “cateta” por ser “cortoplacista” y demanda políticas de prevención del cáncer que “empapen en la sociedad”.
¿Cómo cree que va a evolucionar la inmunoterapia?
La inmunoterapia va a evolucionar a escenarios distintos a los actuales. El concepto de inmunoterapia que manejamos ahora es el de usar unos anticuerpos para potenciar o hacer que tu sistema inmunológico, al que tenía inhibido el tumor en su provecho, revierta esa situación. Pero vamos a avanzar hacia formas de inmunoterapia propiamente dicha. Es decir, a utilizar al propio sistema inmunológico como protagonista directo. Vamos a la inmunoterapia celular: reprogramar, estimular y dirigir células inmunológicas contra tu propio tumor.
En un futuro la inmunoterapia celular para tratar el cáncer se extenderá a tumores sólido
Una forma de estas terapias ya se está llevado a cabo con las CAR-T. En el futuro se extenderá a tumores sólidos donde aprenderemos a usar esos linfocitos y a dirigirlos contra la enfermedad. Hoy día no deja de ser algo experimental. Las CAR-T o los grandes avances de la inmunoterapia benefician aún a muy pocos pacientes, aunque es cierto que eran pacientes que no tenían ninguna opción. Tenemos a día de hoy, en pacientes con melanoma avanzado tratados con inmunoterapias, largos superviventes a cinco o siete años impensables hace unos años. Seguramente nos refinaremos mucho en poder utilizar las propias células del sistema inmunológico.
Va en la línea de la oncología de precisión: tenemos mucho más conocimiento genético molecular del cáncer porque disponemos de mucha más capacidad de verlo con las técnicas de hoy en día. Técnicas de secuenciación masiva que te permiten secuenciar todo el genoma de un cáncer y ver todas sus mutaciones. Eso es un arma de investigación tremenda, te da un conocimiento brutal y puedes identificar dianas terapéuticas, mutaciones sobre las que pueden actuar fármacos concretos. Y que eso se convierta en un biomarcador, algo que te predice la respuesta a un tratamiento.
“Las técnicas de secuenciación masiva que te permiten secuenciar todo el genoma de un cáncer y ver todas sus mutaciones son un arma de investigación tremenda”
Además, ya podemos hacer eso sin biopsiar un tumor o una metástasis. En algunos tumores ya es posible hacerlo mediante biopsia líquida, que es el análisis de sangre o de un fluido donde tenemos capacidad para identificar el ADN tumoral o identificar células tumorales que circulan por ese líquido. Estas técnicas son el futuro. Es un profundo cambio de cómo diagnosticamos y analizamos el cáncer.
En los últimos años, entonces, la investigación en cáncer ha experimentado una aceleración importante.
Indudablemente va in crescendo. Todo lo que repercute en cambios en cómo diagnosticamos, analizamos y tratamos el cáncer no son fruto de la casualidad. Sino de investigación sistemática, de trabajo, de esfuerzo, de generar mucho conocimiento. Hay que investigar en lo básico, en los laboratorios, porque, antes o después, genera un beneficio en una investigación clínica. Cuando investigas conoces más al enemigo, en este caso, el tumor: sus debilidades genéticas y los blancos sobre los que puedes disparar con fármacos dirigidos a esa proteína. Eso es generar conocimiento para tener tratamientos mejores.
“Los cambios en cómo diagnosticamos, analizamos y tratamos el cáncer no son fruto de la casualidad, sino de investigación sistemática”
¿Qué le hace falta a la investigación española para seguir obteniendo esos resultados?
En España asistimos a una paradoja. Tenemos equipos humanos de investigación básica de laboratorio e investigadores clínicos de altísimo nivel. Tenemos redes, grupos cooperativos que desarrollan investigación clínica en patología con un prestigio internacional brutal. Muchos de ellos han contribuido a cambiar estándares internacionales. Pero la inversión cuesta mucho dinero y, en nuestro país, en relación con países del entorno, la inversión en investigación básica es irrisoria.
“La inversión en investigación básica en España es irrisoria”
Por otra parte, la investigación clínica, en gran medida, está financiada por la industria farmacéutica. Hay mucha investigación académica sobre aquellas preguntas que sería muy importante para la sociedad y para los pacientes responder, pero que no interesan a la industria porque no entran dentro de sus intereses para sus fármacos y sus productos, intereses que son legítimos.
La investigación en este país se considera un gasto, no una inversión. Hay que dotar a un país de una red, de un tejido de investigación. Una sociedad que no invierte en investigación no tiene futuro. Tienes que tener médicos y enfermeras que atiendan a pacientes, claro que sí, pero también médicos y enfermeras que investiguen; biólogos, físicos, bioquímicos contratados en los hospitales. Porque la investigación y la asistencia van de la mano. Las convocatorias públicas son limitadísimas y la situación del mecenazgo en este país es otro hándicap. En definitiva, el cortoplacismo es el problema cateto que tenemos en nuestra Administración.
“El cortoplacismo es el problema cateto que tenemos en nuestra Administración”
¿En qué medida han participado en los criterios de calidad de vida, más allá de la supervivencia?
Muchísimo. No hay mayor interesado en todo esto que el paciente. El paradigma del asociacionismo ha sido el cáncer de mama, ha tenido un papel determinante. Los pacientes reivindican y son un lobby de presión importante para demandar y exigir más inversión en investigación, medios y atención. Durante mucho tiempo ha habido planteamientos que olvidaban que el fin único de todo lo que hagamos es el beneficio del paciente. ¿Cómo no contar con sus inquietudes?
“Los pacientes son un lobby de presión importante para demandar y exigir más inversión en investigación, medios y atención”
Son clave en la evaluación de cualquier innovación terapéutica para ver cómo medimos sus beneficios, con qué indicadores, qué tipo de supervivencia, etc. Se utilizan cada vez más los patient reported outcomes: es el paciente el que reporta directamente a sus proveedores de salud lo que siente y percibe cuando recibe el tratamiento. Además, se ha visto en estudios que estos pacientes tienen una supervivencia significativamente mayor.
También los pacientes reivindican poner el foco en el drama personal, social, económico, fiscal y laboral que supone el cáncer, aspectos que sabíamos que eran importantes pero de los que hablábamos pocos. Nosotros nos centramos mucho en la dimensión estrictamente biológica de la enfermedad. De los pacientes es de quienes aprendemos más y vemos que el concepto de calidad de vida depende de un control de síntomas y de pocos efectos secundarios, pero también de cómo la enfermedad y el tratamiento te permite desarrollar tu vida en las esferas en las que quieres desarrollarla.
“La calidad de vida también depende de cómo la enfermedad y el tratamiento te permite desarrollar tu vida en las esferas en las que quieres desarrollarla”
¿Van a tener más en cuenta la enfermedad mínima residual frente a la supervivencia global o supervivencia sin progresión de la enfermedad?
Son marcadores distintos. La enfermedad residual puede tener implicaciones pronosticas en algunos tumores, en otros no. Las agencias reguladoras no siempre han actuado dando marcadores subrogados buenos. Con un cáncer, el objetivo general global es vivir más y mejor. Pero el primer objetivo debe ser supervivencia global. Cuando la enfermedad no es curable, pero sí tratable, el objetivo es que el paciente viva más y con calidad de vida. En esto último influyen muchas cosas: lo que el paciente piensa, siente y cree y que el fármaco no tenga una toxicidad que le haga perder calidad de vida.
“Con un cáncer, el objetivo general global es vivir más y mejor”
Y aquí hay un tercer factor muy importante: la toxicidad financiera de los fármacos. La innovación terapéutica farmacéutica tiene unos precios altísimos. Ahí entramos en los debates de cuánto está dispuesta una sociedad a pagar por una supervivencia de X meses o años. Son debates que ya no atañen solo a lo sanitario, sino a toda la sociedad. Hay que hacer un abordaje más honrado y más social de esta cuestión, de la que se habla poco porque políticamente no es correcto hablar de ello. ¿Se puede pagar todo?, ¿a cualquier precio?. Es un debate que ojalá se abriera.
“¿Se puede pagar todo? ¿a cualquier precio? Hay que abrir un debate más honrado y social de esta cuestión de la que no es políticamente correcto hablar”
¿Faltan políticas preventivas del cáncer?
Yo creo que faltan o hay que mejorar las que hay. Por ejemplo, la campaña antitabaco en su día que fue muy tajante y de cierto impacto inicial. Generó polémica y se decía que sería la ruina de los restaurantes, algo que jamás ocurrió. Pero ese impacto se agotó y hay que renovarlo porque hay una relajación muy importante.
En España se da una gran paradoja. El Estado tiene una serie de impuestos y de beneficios con el alcohol y el tabaco, pero luego tiene que invertir en tratar el cáncer de pulmón, cuyos fármacos son muy caros. Es algo muy absurdo. ¿Cómo vamos a hablar de prevención cuando estás permitiendo un producto como el tabaco?
“Se da una gran paradoja: el Estado tiene beneficios con los impuestos del tabaco, pero tiene que invertir en tratar el cáncer de pulmón”
Por otra parte, sería necesario que estas campañas de prevención fueran lideradas por la Administración en todos sus niveles. Las campañas de prevención son escuela y tienen que empapar a toda la sociedad. Pero, para eso, la Administración debería pensar a largo plazo. Los resultados no se ven de forma inmediata. Tanta historia con los pines parentales, esto sí que es escuela.
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