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Dr. Ignacio Pascual: “Es fundamental incluir la atrofia muscular espinal en el cribado neonatal”

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..Gema Maldonado.
El doctor Ignacio Pascual lleva 40 años tratando a niños y niñas con atrofia muscular espinal en el Hospital La Paz de Madrid. En este tiempo, gracias a la investigación, se han alcanzado logros “magníficos” que “nunca habíamos pensado”, reconoce. Un tratamiento para esta enfermedad rara de origen genético y otros que llegarán de manera inminente y que ha permitido a los niños tratados mejorar su situación. En la atrofia muscular espinal un diagnóstico precoz es fundamental y “cambia los resultados que se consiguen con el tratamiento”, explica el neurólogo, por eso reclama que es preciso incluir esta enfermedad en el cribado neonatal en España.

¿Qué es la atrofia muscular espinal y cómo cursa esta enfermedad?
Es una enfermedad genética en la que se produce una mutación del gen SMN1 en sus dos alelos, por lo que tanto el padre como la madre tienen que ser portadores para que se produzca la atrofia muscular espinal. La alteración en este gen produce una debilidad muscular progresiva porque causa la muerte progresiva de las motoneuronas de la médula espinal que van a mover la faringe, la laringe, los músculos respiratorios, los miembros superiores y los inferiores.

“La alteración en el gen SMN1 produce una debilidad muscular progresiva porque causa la muerte progresiva de las motoneuronas”

La enfermedad puede oscilar en cuanto a la gravedad. Hay casos sumamente graves, los que llamamos Tipo 1, en los que al nacer,  el bebé ya tiene una gran debilidad como para no poder respirar por sí mismos o no moverse apenas nada y la evolución natural es de fallecimiento muy rápido. Hay un espectro continuo de gravedad hasta la forma más leve de todas, que se manifiesta en la edad adulta como una fatiga progresiva y debilidad.

Este cambio en la gravedad se debe a que el ser humano tiene un gen muy parecido al SMN1. Este gen, el SMN2, produce la misma proteína que el SMN1 pero en muy poquita cantidad, entre un 10-15%. El paciente que tenga varias copias del SMN2, tendrá la suficiente cantidad de proteínas como para sufrir poca debilidad. El número de copias depende de la dotación genética que viene del padre y de la madre.

¿A cuántos niños afecta en España?
No existe un buen censo pero aproximadamente afecta a uno de cada 7.000-10.000 nacidos vivos. Como la mortalidad es muy alta en los casos de mayor gravedad, que son la mayoría de ellos, no hay tantos como podría darse por esa incidencia. Probablemente hay entre 500 o 600.

“No existe un buen censo pero la atrofia muscular espinal aproximadamente afecta a uno de cada 7.000-10.000 nacidos vivos”

¿Un adulto puede debutar en la atrofia muscular espinal?
Esta enfermedad puede debutar a cualquier edad, pero el 60% de las veces ocurre en los primeros dos o tres meses de vida, son los más graves. En otro 20-30% de los casos ocurre entre los seis y los 12 meses de vida. En estos casos la gravedad es algo menor y pueden llegar a mantenerse sentados pero no a andar. Y en otro 20% de los casos, la enfermedad se manifiesta a lo largo de la infancia, entonces la degeneración es más lenta y les puede permitir andar, aunque muchos de ellos pierden la marcha a lo largo de los años. Por último, en un mínimo porcentaje de casos, la enfermedad se manifiesta después de los 20 años en su tipo más leve.

¿Qué esperanza de vida tienen sus afectados?
Los casos con la forma más grave tienen una esperanza de vida de dos años o incluso menos en el 80% de los casos. Sin embargo los casos intermedios tienen una esperanza de vida de décadas. Los de tipo tres y cuatro, no tienen prácticamente reducción de la esperanza de vida.

“Está demostrado que aquellos casos tratados antes de que empiece la sintomatología consiguen andar prácticamente todos”

¿Sería recomendable incluir esta patología en el cribado neonatal?
Es fundamental incluirlo. Está demostrado que aquellos casos tratados antes de que empiece la sintomatología consiguen andar prácticamente todos. Y eran niños que ni siquiera iban a mantenerse sentados.

La atrofia muscular espinal cumple todas las condiciones para incluirse en el screening neonatal: es una patología genética, es fácilmente detectable en la prueba y muy seguro, existe un tratamiento y sus resultados mejoran cuanto antes se aplique. Por eso, tenemos que centrarnos en un diagnóstico lo más precoz posible. Hemos dado grandes pasos en la concienciación de los profesionales de la salud en la necesidad de un diagnóstico temprano, lo que ha permitido diagnosticarla ocho años antes de lo que se hacía hace seis años.

Llevamos ya unos años con un tratamiento autorizado y accesible en España a todas las personas que tienen esta enfermedad, algo que no ocurre ni siquiera en todos los países europeos. Hemos conseguido resultados fantásticos que no esperábamos hace diez años, pero nos falta ese escalón: conseguir que la atrofia muscular espinal se incluya en el cribado neonatal.

“La atrofia muscular espinal cumple todas las condiciones para incluirse en el screening neonatal”

Tenemos que sensibilizar a los gestores sanitarios. No perdamos demasiado tiempo en hacer estudios piloto que se plantean en algunas partes de España porque otros países ya incluyen la enfermedad en el cribado neonatal y la diferencia es abismal. Un tratamiento temprano implica que los niños puedan andar. Significa que no van a tener complicaciones pulmonares, que no van a tener escoliosis y van a tener una calidad de vida fantásticamente buena.

¿Qué tipo de tratamientos hay y qué resultados ofrecen?
En España tenemos un tratamiento autorizado. Es un oligonucleótido antisentido, es decir, modifica genéticamente el gen complementario que fabrica pocas proteínas para aumentar esa cantidad. Se pone por vía intratecal periódicamente y con eso hemos visto un cambio espectacular. Niños que no se iban a sentar nunca o que no mantenían la cabeza se pueden sentar e incluso pueden ponerse de pie. Niños que pueden tener mejor actividad motora pueden conseguir la marcha. Nosotros, el Hospital La Paz, participamos en los ensayos de este tratamiento y tenemos casos tratados desde 2014 o 2015. Dos tercios de los niños tratados en La Paz que no iban a mantenerse sentados lo han conseguido y más de la mitad se mantienen de pie con apoyo. El resultado es magnífico.

“En España tenemos un tratamiento autorizado que modifica genéticamente el gen complementario que fabrica pocas proteínas para aumentar esa cantidad”

Por otro lado, hay otros dos tratamientos cuyos ensayos han conseguido resultados muy positivos y probablemente sean autorizados este año. Uno de ellos es un tratamiento oral que actúa de la misma manera que el que ya manejamos. El otro es un tratamiento genético en sentido estricto. Es decir, mediante un virus inyectado por vía intravenosa una sola vez se consigue introducir el gen que falta, el SMN1 en las células. Es probable que este tratamiento se autorice para menores de dos años, porque el efecto se consigue con seguridad en niños muy pequeños.

¿Podría alcanzarse una cura para esta enfermedad?
Esperemos que sí pero está lejos todavía. Según sabemos, la degeneración de la médula espinal que provoca esta enfermedad comienza incluso en el embarazo. Empieza mucho antes de que nos demos cuentas. La cura llegaría en el momento en el que podamos poner el tratamiento cuando aún todas las motoneuronas estén viables y esto es muy difícil en las formas más graves de la enfermedad.

Como investigador y médico, ¿cómo valora el momento actual en la investigación y el tratamiento de esta enfermedad rara?
Llevo unos 40 años tratando a estos niños y nunca habíamos pensado en llegar a este punto tan rápido. Sé que para los padres resulta más lento, pero es fantástico lo logrado. Esperamos que los cambios vayan a venir en progresión geométrica. De momento, el siguiente paso es implantar el diagnóstico en recién nacidos mediante el cribado neonatal. El coste del tratamiento en el sexto mes de vida del niño es el mismo que en el primer mes, pero el resultado es muy diferente.

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