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Los microorganismos multirresistentes siguen siendo un problema de salud pública de primer orden, pero las medidas para evitar que aumenten se relajaron durante la primera ola de Covid-19, ya que el desconocimiento de la infección, su gravedad, el volumen de pacientes y el miedo a las sobreinfecciones provocaron un incremento significativo en la prescripción de antibióticos.
Así lo explica el Dr. Francisco Javier Candel, especialista en enfermedades infecciosas y microbiología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, que señala un incremento en el aislamiento de microorganismos multirresistentes después de la crisis sanitaria de los primeros meses de pandemia por Covid-19. El especialista explica a iSanidad la importancia del diagnóstico en microbiología para garantizar la optimización de los tratamientos con antibióticos, fundamentales para hacer frente a muchas infecciones, y una mayor formación en el uso de la antibioterapia.
El mejor conocimiento sobre el uso adecuado de los antimicrobianos es fundamental para seguir garantizando su eficacia. Por eso el Grupo Infecciones en Urgencias de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Infurg-Semes) desarrolla, en colaboración con Meiji, el curso online Antibioterapia Oral en la Infección Respiratoria Actual. Se trata de una formación gratuita y reconocida con 5,1 créditos, coordinada por el Dr. Juan G. del Castillo y que, entre sus docentes, se encuentra el Dr. Candel.
“El curso muestra los fenómenos de sobreinfección y la importancia de elegir un tratamiento óptimo y cómo manejarlos”
¿Están los médicos de familia y los médicos de urgencias suficientemente formados sobre cómo hay que actuar para evitar los microorganismos multirresistentes en la pandemia de Covid-19 y en otros contextos?
Al principio menos, ahora cada vez más porque hay más concienciación sobre los microorganismos multirresistentes. Pero todavía hace falta más formación para optimizar el tratamiento antibiótico: no ponerlo cuando no es necesario, aplicarlo de manera precoz y acortarlo.
Usted es uno de los docentes del Curso de Antibioterapia Oral en la Infección Respiratoria Actual de Infurg-Semes, ¿Qué formación se da a los médicos en este curso?
Lo más importante que pueden aprender es el impacto que tiene una infección pandémica y cómo puede cambiar la sociedad y la economía. En segundo lugar, el curso da a conocer el diagnóstico diferencial de esta enfermedad, cómo diferenciarla de otros procesos. En tercer lugar muestra que existen los fenómenos de sobreinfección, muestra la importancia de elegir un tratamiento óptimo y que es necesario aprender a manejar los antibióticos con el fin de que no se conviertan en un nuevo problema para el paciente como consecuencia de la selección de cepas resistentes.
“Ha habido más sobreinfecciones bacterianas con motivo del Covid-19 y, por culpa de esta enfermedad, hemos sobreutilizado los antibióticos para prevenir otras infecciones o para tratarlas”
En la primera ola de la pandemia aumentaron las infecciones en UCI, ¿se ha visto también un incremento de infecciones en otras unidades hospitalarias?
Tener en cuenta solo el registro de UCI puede ser un poco sesgado porque se refiere a los pacientes más graves, están más instrumentalizados y se les somete a más procedimientos, por tanto es más fácil que hagan más bacteriemias. Pero a lo largo de la pandemia hay otras instancias del hospital con pacientes ingresados que también han tenido infecciones hospitalarias y sus bacteriemias. Efectivamente ha habido más sobreinfecciones bacterianas o superinfecciones con motivo del Covid-19 y, lo que es más importante, por culpa del Covid-19 hemos sobreutilizado los antibióticos para prevenir otras infecciones o para tratarlas.
Durante la primera ola a la mayoría de pacientes ingresados con Covid-19 se les prescribían antibióticos. ¿Fue una medida acertada?
Si fue una medida pertinente lo estamos valorando ahora. En su momento pensamos que era suficientemente importante poner antibióticos para evitar la sobreinfección en una situación en la que teníamos una infección por SARS-CoV-2 desconocida y no sabíamos el impacto que tenía. Lo que sí estábamos viendo era su gravedad y estábamos únicamente por salvar vidas, sin mirar nada más. Por eso en marzo sí veíamos que la antibioterapia podía estar justificada.
“A un año vista y con tres ondas pandémicas después, la recomendación de aplicar antibioterapia a todos sería un no”
A un año vista y con tres ondas pandémicas después, la recomendación de aplicar antibioterapia a todos sería un no. Ahora diría que habría que mirar con más cautela a qué paciente se le pone tratamiento antibiótico y a cuál no, ya que cuando los prescribimos pagamos un canon biológico para poder garantizar la seguridad y, a veces, el canon biológico es más caro que la propia seguridad.
¿Hay ahora más multirresistencias antimicrobianas?
Según los datos sobre las multirresistencias en relación con la prescripción de antibióticos en varios trabajos que recientemente se presentaron en el XI Curso de Actualización en Patología Infecciosa y Antimicrobianos de Uso Clínico ha habido un incremento de la colonización de multirresistentes.
“Ha habido un incremento de la colonización de microorganismos multirresistentes y ha habido más prescripción antibiótica durante el Covid-19”
Es cierto que se han aislado más microorganismos multirresistentes en los hospitales que han asistido a pacientes Covid-19. Esto es lo que hemos encontrado después de la crisis sanitaria, aunque por ahora no hay suficientes estudios que muestren esta causalidad. Pero en estos hospitales ha habido más prescripción de antibióticos; en series americanas este sobreuso varía desde un 30% a un 80% de pacientes tratados con antimicrobianos. En series españolas todas superan el 30% y muchas llegan al 80%. Además, la antibioterapia empírica en estos pacientes está en torno al 30-40%. Es un número muy elevado teniendo en cuenta que hablamos de una infección viral.
Además, nos hemos dado cuenta de que las sobreinfecciones con flora seleccionada pueden tener consecuencias negativas sobre el paciente, cuando lo que íbamos buscando con el uso de los antibióticos eran consecuencias buenas.
“Nos hemos dado cuenta de que las sobreinfecciones con flora seleccionada pueden tener consecuencias negativas sobre el paciente”
Hay un elemento más que ha podido aumentar la confusión. Al principio de la crisis pensábamos que la azitromicina era un medicamento útil frente al Covid-19 y en asociación con hidroxicloroquina disminuía la internalización del virus. Esto surgió de un estudio francés publicado en marzo que tenía algo más de una veintena de pacientes, una cifra irrisoria. Y es una de las cosas que hemos aprendido en la crisis: la gestión de la información en medicina. Así, utilizábamos los antibióticos a veces para la sobreinfección y a veces porque había salido información de que algunos antibióticos eran útiles para la propia infección por Covid-19.
Todo esto es producto de la ignorancia. Los médicos, que siempre hablamos de la medicina basada en la evidencia, no hemos podido gestionar la evidencia, gestionábamos el empirismo porque teníamos un volumen de pacientes, porque había poca experiencia, porque el resultado era infausto y a corto plazo; porque queríamos generar la mínima inflexión que fuera favorable para los enfermos y empezamos a utilizar cosas que no habíamos contrastado. Y es posible que hayamos generado un canon biológico de selección de cepas.
“Los médicos, que siempre hablamos de la medicina basada en la evidencia, no hemos podido gestionar la evidencia, gestionábamos el empirismo”
¿Qué criterios siguen ahora para la administración de antibioterapia en pacientes con Covid-19 en un hospital como el suyo, el Clínico San Carlos?
Ahora ya se sabe más, se optimiza más. Hemos observado que para poner antibióticos a un paciente con Covid-19 debemos tener una serie de elementos de juicio, que exista una sobreinfección o que al menos el riesgo de la sobreinfección sea superior al beneficio de no poner antibióticos.
¿Cómo se puede luchar contra los micoorganismos multirresistentes en un contexto de pandemia como el actual por Covid-19?
El mejor diagnóstico en microbiología podría optimizar el manejo del proceso. En este caso, el manejo de la pandemia y en el caso de las resistencias, la selección de esas cepas. Si tuviéramos más capacidad diagnóstica, tendríamos mayor capacidad para seleccionar, saber qué bicho tenemos que tratar y no tratar todos. O poder seleccionar nuestro espectro en función de lo conocido. Hoy día lo que hacemos es una mezcla: en función de la epidemiología que tenemos en los hospitales, unido a algún dato rápido de diagnóstico, nos ayuda a elegir el tratamiento de forma que no es empírica totalmente, sino algo más dirigido.
“El mejor diagnóstico en microbiología podría optimizar el manejo de la pandemia y en el caso de las resistencias, de la selección de esas cepas”
Pero en momentos de la pandemia nos encontramos con que el volumen de personas a testar era superior a la capacidad clínica, diagnóstica y de recursos humanos de los propios laboratorios. La pandemia también ha puesto a prueba la capacidad diagnóstica, técnica y el potencial científico que tienen los servicios de microbiología de los hospitales, que es muy alto. Nos hemos dado cuenta de que necesitamos mucha más inversión en diagnóstico. Cuanto más invirtamos en diagnóstico, mejor y más óptima va a ser la inversión en tratamiento.
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