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Dr. Enrique Espinosa (La Paz): «La inmunoterapia está cambiando el panorama del melanoma y se utiliza en más situaciones»

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..Juan Pablo Ramírez.
Un estudio presentado en el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) ha puesto de manifiesto que pembrolizumab reduce en un 35% el riesgo de progresión o muerte en pacientes con melanoma resecado en estadio IIB o IIC. En una entrevista con iSanidad, el Dr. Enrique Espinosa, vicepresidente del GEM (Grupo Español Multidisciplinar de Melanoma), y médico adjunto del Hospital Universitario La Paz (Madrid), explica que «la inmunoterapia está cambiando el panorama del melanoma y se utiliza cada vez en más situaciones».

¿Cómo está cambiando la inmunoterapia el tratamiento del melanoma?
La inmunoterapia siempre ha estado presente en el melanoma, pero hasta la llegada de los fármacos anti PD-1, realmente, no ha sido de uso común. Teníamos inmunoterapias muy antiguas que eran poco eficaces. Disponemos de un tratamiento que es eficaz y está cambiando el panorama porque cada vez se emplea en más situaciones.

La inmunoterapia siempre ha estado presente en el melanoma, pero hasta la llegada de los fármacos anti PD-1, realmente, no ha sido de uso común

Estos anti PD-1 comenzaron a emplearse en situación de metástasis, cuando el tumor estaba diseminado. Poco a poco están haciéndose un sitio en situaciones más precoces. Por ejemplo, estos fármacos también son eficaces para disminuir el riesgo de recaída cuando se ha quitado alguna metástasis y el paciente se queda sin enfermedad, pero es una situación de mucho riesgo de recaída. Después, en tumores en estadio III. Es decir, se extirpa el tumor y también los ganglios cercanos que están afectados, pero no hay enfermedad en ningún otro sitio y para prevenir recaídas se da también la inmunoterapia. En ese caso se ha visto que la inmunoterapia sirve para disminuir el riesgo de recaída.

Con este estudio se ha dado un paso más allá con el objetivo de ampliar el uso de la inmunoterapia a una situación más precoz. Es decir, los tumores que son más profundos, pero que no están afectando a los ganglios de la zona. Hablamos de un estadio IIB y IIC

¿Vamos a seguir viendo investigaciones en fases más precoces de la enfermedad?
Creo que va a ser más difícil porque en fases todavía más precoces el riesgo de recaer empieza a ser ya muy bajo. Es verdad, que sí vemos pacientes que recaen con melanomas muy finos, pero son una minoría dentro del total. Administrar indiscriminadamente un tratamiento preventivo en esa población no tiene demasiado sentido. Creo que el siguiente paso va a consistir en tratar de identificar a los pacientes que más riesgo tienen de recaer dentro de una misma situación y los que más posibilidades tienen de beneficiarse de este tipo de tratamientos.

Estos anti PD-1 comenzaron a emplearse en situación de metástasis, cuando el tumor estaba diseminado. Poco a poco están haciéndose un sitio en situaciones más precoces

Ahora mismo se están haciendo muchas investigaciones para tratar de saber dentro de esos tumores cuáles son lo que más riesgo de recaída tienen y cuáles son más agresivos. Para eso se estudia la biología del tumor. Por otra parte, se está investigando cuáles son los pacientes que más posibilidades tienen de beneficiarse de estos fármacos porque hay situaciones en la que parece que el tumor impide que estos medicamentos sean útiles. Por tanto, eso nos puede ayudar a aquilatar un poquito mejor la indicación de uso de estos fármacos.

¿Qué indicios existen en estas investigaciones para saber por qué unos pacientes responden y otros no? ¿Tenemos alguna línea por la que podamos seguir para tratar de identificar estos pacientes con más riesgo?
Hace algunos años aparecieron publicados algunos estudios con perfiles de genes. Es decir, se analiza un grupo de genes del tumor y ese conjunto nos puede dar información sobre la agresividad. Sin embargo, todavía esto no ha pasado de la fase experimental. Es algo que no se utiliza de forma rutinaria en la clínica. Es posible que ahora estos estudios ganen otra vez importancia si empezamos a tener fármacos que son útiles para prevenir recaídas. Se trata, por tanto, de que nos ayuden a seleccionar mejor a los pacientes que necesitan un tratamiento preventivo.

Disponemos de un tratamiento eficaz, la inmunoterapia está cambiando el panorama del melanoma porque cada vez se emplea en más situaciones

En el caso de pembrolizumab aplicado a estos pacientes en estadio II de alto riesgo, estamos hablando de una reducción del 35% de muerte o de progresión de la enfermedad ¿qué significan estos datos para la clínica?
Los pacientes con esta situación, con esta enfermedad, tienen aproximadamente entre un 20% y un 25% de riesgo de fallecer por culpa de la enfermedad. Hoy, algunos de estos pacientes pueden sobrevivir, pero aún así lo que intentamos es evitar las recaídas. Entonces, reducir el riesgo de recaída para estos pacientes es fundamental porque es una situación devastadora para cualquier paciente. Mucho más en estos tumores que tienen los ganglios bien y en principio parece que todo ha quedado resuelto con la cirugía.

Cuando uno de estos pacientes recae es dramático porque con una recaída da igual el tamaño del tumor al principio, es una recaída y hay metástasis. Por tanto, es una situación muy grave que pone en peligro la vida. Todo lo que suponga evitar esa recaída es un beneficio enorme para los pacientes.

El siguiente paso va a consistir en tratar de identificar a los pacientes que más riesgo tienen de recaer dentro de una misma situación

¿Qué alternativas tenían estos pacientes después de la cirugía?
Solamente la cirugía. La radioterapia prácticamente no se utiliza o en algún caso muy aislado, pero en un estadio II no. En el estadio II hasta ahora el estándar ha sido la cirugía exclusivamente y, a partir de ahí, las revisiones.

No se ha alcanzado la mediana de supervivencia libre de progresión…
La mediana no se va a alcanzar porque en esta situación la tasa de recaídas no llega al 50%. Es decir, se alcanza la mediana cuando la mitad de los pacientes han tenido la recaída, pero eso no va a suceder nunca en el estadio II. En esta fase nos movemos en unas tasas de curación bastante altas. Por eso, las medianas no se van a alcanzar. Lo importante es realizar un mayor seguimiento para comprobar si pasados dos o tres años, la tendencia que ahora mismo es muy clara se mantiene o incluso se amplía.

Los pacientes con esta situación, con melanoma, tienen aproximadamente entre un 20% y un 25% de riesgo de fallecer por culpa de la enfermedad

La FDA va a realizar una revisión prioritaria, ¿en qué situación está Europa?
La Agencia Europea del Medicamento es bastante más restrictiva que la americana. Yo no sé si esta comunicación del estudio será suficiente para que la EMA autorice el uso del fármaco. Es posible que pidan un seguimiento a más largo plazo para ver lo que ocurre. Normalmente en estos casos, en los que se presentan datos preliminares, Estados Unidos es más ágil y acepta antes la indicación que Europa.

¿Cómo ha participado España en este estudio?
España siempre participa en los estudios más importantes de melanoma. Todos los estudios grandes que se han realizado en los últimos años han tenido representación española. Eso quiere decir que nuestro nivel de investigación es bueno y que las compañías farmacéuticas confían en nuestro país para llevar aquí ensayos clínicos. Esto es bueno para nuestros pacientes porque de esta manera tienen acceso a estas opciones de tratamiento antes de que estén aprobadas oficialmente.

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