..Pablo Malo Segura.
En los últimos años se ha mejorado el tratamiento de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que no tienen posibilidad de curación a través de cirugía o radioterapia. Esto ha sido posible gracias a la inmunoterapia, con la que se ha conseguido por primera vez que un 15-20% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello recurrente y metastásico estén vivos más de cinco años. Son los que se denominan largos supervivientes. “Estoy convencido de que la inmunoterapia será la fuente de nuevas investigaciones que permitirá hacer el salto hacia el 30-40% de largos supervivientes”. Así lo explica el Dr. Ricard Mesía, director científico del Instituto Catalán de Oncología (ICO) y presidente del Grupo Español de Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello (TTCC), durante una entrevista con iSanidad, en colaboración con MSD.
Por otro lado, afirma que “hay una relación directa entre la reducción del consumo de tabaco y la reducción de incidencia de cáncer del área de cabeza y cuello”. Además, dada la relación del Virus del Papiloma Humano (VPH) con este tipo de tumor, aboga por extender la vacunación en España también a los hombres, siguiendo el ejemplo de países como Australia o Inglaterra.
Dr. Ricard Mesía: “Estamos convencidos que una parte de los pacientes pueden estar curados; lo estamos siguiendo de cerca precisamente para aportar esa evidencia”
¿Cómo ha cambiado la inmunoterapia la situación de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
La inmunoterapia se está aplicando de forma estándar en la enfermedad recurrente y metastásica. Es decir, en pacientes que han recidivado o presentan metástasis y no tienen posibilidad de curación por el tratamiento local a través de cirugía o radioterapia.
Gracias a la inmunoterapia, por primera vez estamos viendo largos supervivientes que están vivos más allá de cinco años, en un porcentaje del 15-20%. Les llamamos largos supervivientes, pero puede ser que una parte de ellos puedan estar curados; sin embargo, todavía no tenemos experiencia de seguimiento a largo plazo y no nos atrevemos a hablar de “curación”.
Un aspecto importante a destacar es que por primera vez tenemos pacientes largos supervivientes en una fase de la enfermedad incurable, que aunque todavía es del 15-20%, es más que el 0% que teníamos hasta ahora. Esto pone la base para seguir estudiando cómo poder ampliar ese porcentaje. Estoy convencido de que la inmunoterapia será la fuente de nuevas investigaciones que permitirá hacer el salto hacia el 30-40% de largos supervivientes y será progresivo.
“Estoy convencido de que la inmunoterapia será la fuente de nuevas investigaciones que permitirá hacer el salto hacia el 30-40% de largos supervivientes”
¿Cómo ha evolucionado la supervivencia global y la calidad de vida de estos pacientes?
Hemos conseguido incrementar la supervivencia de ese porcentaje de pacientes, pero también se ha podido aumentar tres meses más de mediana de supervivencia en el conjunto global de los pacientes. Si esta mediana estaba en 11 meses, ahora está en 14 meses. Eso significa que el 50% de estos pacientes van a vivir como mínimo estos 14 meses o más. Quizás se vea como que solo se consiguen tres meses más, pero estamos hablando de mediana. Son muchos pacientes que en global se benefician.
En cuanto a calidad de vida, el patrón de toxicidad de la inmunoterapia es totalmente diferente a lo que ofrecía la quimioterapia o las terapias diana que utilizábamos en cáncer de cabeza y cuello. Lo más importante es que los efectos secundarios por inmunoterapia son menos frecuentes en relación a los efectos secundarios de la quimioterapia.
Los efectos secundarios graves de la inmunoterapia están alrededor del 10% y con la quimioterapia en el 30%. Además, con la inmunoterapia en global los efectos secundarios son del 30% cuando en global eran del 100%. No solo mejoramos la supervivencia de todo el grupo, sino que el paciente largo superviviente tiene menos efectos secundarios. Por tanto, tiene menos secuelas y aumenta su calidad de vida.
“El patrón de toxicidad de la inmunoterapia es totalmente diferente a lo que ofrecía la quimioterapia o las terapias diana: tiene menos secuelas y aumenta la calidad de vida”
¿Qué perfil de paciente puede verse más beneficiado de este tipo de tratamientos?
Está demostrado que el perfil de paciente que más se beneficia es aquel con enfermedad recurrente y metastásica. Sin embargo, esto se debe a que fueron los primeros pacientes que se incluyeron en ensayos clínicos; todos los demás perfiles se encuentran todavía en ensayo clínico.
Sí que es importante mencionar que los pacientes que más se benefician de este tipo de tratamientos son aquellos que se encuentran en buen estado general. No hemos conseguido mejorar la supervivencia de los pacientes que presentan mala condición física. Además, los pacientes que expresan el PD-L1, un marcador de inflamación relacionado con la inmunoterapia, tienen más probabilidades de éxito. Por ello, los pacientes que están bien físicamente y tienen este marcador son los que tienen más probabilidades de beneficiarse de este tipo de tratamientos.
“Los pacientes que están bien físicamente y tienen el marcador PD-L1 son los que tienen más probabilidades de beneficiarse de la inmunoterapia”
¿Actualmente en cáncer de cabeza y cuello, y gracias a la inmunoterapia y al trabajo multidisciplinar, se toman más decisiones basadas en preservar el órgano?
Esto es gracias al trabajo multidisciplinar, pero no es aún por la inmunoterapia. Nosotros participamos en estudios con inmunoterapia para intentar preservar el órgano. Si la inmunoterapia cura a pacientes muy avanzados, probablemente en fases menos avanzadas pueda conseguir otros objetivos como puede ser conservar el órgano en un paciente con cáncer de laringe, pero esto está en estudio.
Lo que sí que es importante es que estos pacientes sean evaluados por múltiples especialidades que aporten todo su conocimiento diverso y decidamos qué pacientes son los candidatos a preservar el órgano. Esto ha cambiado en los últimos 20 años en España. Ahora hay cirujanos, básicamente otorrinos, oncólogos radioterápicos y oncólogos médicos, trabajando de forma conjunta en el tratamiento del cáncer de laringe intentando preservarla. A la vez, tenemos una serie de especialidades que se dedican al soporte como pueden ser la nutrición, el aspecto psicológico o la logopedia, que ayudan mucho.
“Si la inmunoterapia cura a pacientes muy avanzados, probablemente en fases menos avanzadas pueda conseguir otros objetivos, como conservar el órgano en un paciente con cáncer de laringe”
¿Cómo ha evolucionado la incidencia de esta enfermedad en una población que ha reducido el consumo de tabaco?
Hay una relación directa entre la reducción del consumo de tabaco y la reducción de incidencia de cáncer del área de cabeza y cuello ya que este tumor está relacionado principalmente con el tabaco. De hecho, en hombres ya se había visto esta reducción desde hace aproximadamente diez años. En cuanto a mujeres, se han publicado datos, y también empieza a observarse la disminución de este cáncer relacionado con el tabaco, que no con el VPH que sigue aumentando. Por ello, en ambos sexos, por primera vez, se reduce la incidencia relacionada con el consumo de tabaco.
“En ambos sexos, por primera vez, se reduce la incidencia de este tumor como consecuencia de la disminución del consumo de tabaco”
¿Se podría reducir la incidencia de estos tumores con un cambio de estrategia de la vacunación contra el VPH?
Actualmente en España, las vacunas del VPH están solo contempladas en el calendario vacunal de las mujeres: eso comporta que solo se beneficie el 50% de la población. Con esta estrategia veremos la reducción de la incidencia en las mujeres en tres o cuatro años, pero no en los hombres hasta que se introduzca la vacuna y se recomiende y financie por el sistema público también para ellos. Sin embargo, en España, a corto plazo, esta medida no está prevista.
Comparativamente en los países que iniciaron hace años la vacunación en ambos sexos, sí que se está empezando a notar este cambio de tendencia. Australia e Inglaterra son los que nos llevan la delantera en ese sentido. Australia lleva más de 10 años incorporando la vacuna también en hombres y ya ha empezado a ver la reducción de incidencia del virus.
Por ello, es importante que aprendamos de los países que ya han empezado con estas estrategias para ver prevenir este tipo de cánceres aplicando la vacuna contra el VPH a toda la población.
“Es importante que aprendamos de los países que ya han empezado con estrategias para prevenir este tipo de cánceres aplicando la vacuna contra el VPH a toda la población”
¿Qué papel puede realizar atención primaria y el odontólogo en el diagnóstico precoz?
Durante la pandemia, el paciente con cáncer de cabeza y cuello con síntomas crónicos del área, como puede ser una afonía o un dolor de garganta, no ha sabido a quién acudir y, si consultaba al médico de primaria, lo hacía por vía telefónica que lógicamente imposibilita una exploración del área. Además, la asistencia se ha orientado básicamente a Covid. En este sentido, hemos demostrado con datos de nuestro hospital que los pacientes han venido más deteriorados y con enfermedades de cabeza y cuello más avanzadas, siendo menos posible curar a estos pacientes.
A pesar de esta situación, el papel del médico de atención primaria recae en la detección precoz de este tipo de tumor: conocer los síntomas precoces, explorar el área y derivar al paciente al otorrino o al cirujano maxilofacial cuando sea necesario.
“El papel del médico de atención primaria recae en la detección precoz: conocer los síntomas precoces, explorar el área y derivar al paciente al otorrino o al cirujano maxilofacial cuando sea necesario”
En cuanto a odontología, hace unos años nos dimos cuenta de que faltaba que los odontólogos tuvieran una formación más especializada sobre qué es el cáncer de cabeza y cuello. Por ello, estamos trabajando con las facultades de odontología para que tengan, como mínimo, dos clases sobre qué es el cáncer de cavidad oral para que, cuando los odontólogos vean una lesión al lado de la zona de la mandíbula o la cavidad oral, sepan que no solo puede ser un cáncer, sino también dónde deben derivar al paciente.
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