..Juan Pablo Ramírez.
La irrupción de la inmunoterapia ha tenido un fuerte impacto en el tratamiento del cáncer, especialmente en una serie de tumores como el melanoma. El Dr. Alfonso Berrocal, jefe de Sección de Oncología del Hospital General de Valencia y presidente del Grupo Español Multidisciplinar de Cáncer de Piel, destaca en una entrevista con iSanidad, en colaboración con MSD, los logros de la inmunoterapia en términos de supervivencia global y la reducción del riesgo de recaídas. Concretamente, a seis años de seguimiento y con la combinación de las inmunoterapias más eficaces, se tiene a día de hoy una supervivencia del 48% de los pacientes, y con medianas cercanas a los cinco años. “Es un impacto brutal”, subraya el especialista.
¿Qué impacto está teniendo la inmunoterapia en términos de supervivencia, riesgo de recurrencia/metástasis a distancia y calidad de vida de los pacientes?
Aproximadamente en 2010 se aprobó el uso de inmunoterapia en la enfermedad metastásica. Antes teníamos como única alternativa terapéutica la quimioterapia convencional y los resultados eran muy malos. La mediana de supervivencia era de 6 meses y entre un 5% y un 10% de pacientes continuaban vivos a los dos años. Con las combinaciones de inmunoterapia más eficaces en la actualidad tenemos vivos al 48% de los pacientes a seguimiento de seis años, con medianas de supervivencia cercanas a los cinco años. Es un impacto brutal.
Aproximadamente en 2010 se aprobó el uso de inmunoterapia en melanoma metastásico
Hasta ahora se está utilizando la inmunoterapia en aquellos pacientes con metástasis o con los ganglios linfáticos afectados. ¿Existen estudios para la utilización de inmunoterapia en fases más precoces? ¿Qué beneficio pueden aportar a los pacientes?
Las aprobaciones que teníamos recientemente de inmunoterapia eran para la enfermedad metastásica o que no se podía operar. Hacíamos un tratamiento paliativo con la inmunoterapia que en ocasiones podía controlar la enfermedad durante años. Ahora, tenemos una nueva indicación que se acaba de financiar, la adyuvancia. Utilizamos la inmunoterapia en pacientes que sí se han podido operar para prevenir el riesgo de recaída. En concreto, tenemos aprobada la adyuvancia para pacientes en los que la enfermedad había llegado a los ganglios linfáticos (estadio III), pero que se puede operar. Lo que desgraciadamente sabemos es que, a esos pacientes, si solo se les hace la cirugía, el 60% de ellos van a recaer. Con la inmunoterapia, conseguimos ese riesgo en aproximadamente un 30%.
¿Plantear en un estadio II la inmunoterapia en melanoma tendría sentido?
Sí que tiene sentido y hay estudios en curso. Concretamente, pembrolizumab acaba de presentar resultados todavía preliminares que apuntan a un incremento de supervivencia libre de recidiva, pacientes que se liberan de recaer, a favor del brazo de tratamiento con inmunoterapia respecto al que no lo recibe. Con lo cual, es de esperar que en un futuro ya podamos ofrecer el tratamiento preventivo de recaída no solo a los pacientes en los que la enfermedad ha llegado a los ganglios, que lo que tenemos recientemente financiado en España, sino a un estadio todavía más precoz para pacientes en los que la enfermedad todavía no ha llegado a los ganglios, pero tenían alto riesgo de recaer por lo profunda que era la afectación de la piel.
Pembrolizumab acaba de presentar resultados todavía preliminares que apuntan a un incremento de supervivencia libre de recidiva
¿Cuál diría que es el tratamiento estándar actualmente en los diferentes estadios de melanoma?
El tratamiento estándar en los estadios I y II actualmente es la cirugía y no tenemos ningún tratamiento preventivo de recaída aprobado porque hasta ahora ninguno había conseguido demostrar eficacia. Sí que hay una inmunoterapia, pembrolizumab, que ha publicado resultados que sugieren que administrar un año de pembrolizumab en pacientes con estadio II (en el estadio I el riesgo de recaer es muy bajo y no se ha estudiado) puede ayudar también a reducir el riesgo de recaída.
La incorporación de la inmunoterapia ha supuesto un hito importante en el tratamiento del melanoma, pero ¿hacia dónde debería dirigirse actualmente la investigación en el tratamiento? ¿Qué retos hay sin resolver?
Tenemos importantes retos. Por una parte, estamos hablando que a seis años tenemos prácticamente a la mitad de los pacientes vivos. No obstante, esto significa que la otra mitad de los pacientes desgraciadamente no llegan a esta situación. Por tanto, necesitamos seguir mejorando los tratamientos con inmunoterapia. En este sentido, hay abiertas múltiples líneas de investigación con combinaciones: con inmunoterapias que actúan en diferentes puntos del ciclo de la inmunidad; con terapia celular, que parece que va a ser una promesa de futuro dado que podrá dirigir los linfocitos directamente a atacar el tumor… Es decir, hay una amplia investigación en este tipo de tratamientos para rescatar a esos pacientes que recaen y no llegan a curarse.
Por otra parte, nos hace falta una investigación muy importante en marcadores pronósticos. Conforme vamos teniendo más posibilidades de tratamiento, necesitamos estos marcadores para que nos permitan seleccionar cuál es el mejor tratamiento para cada tipo paciente.
Utilizamos la inmunoterapia en pacientes que sí se han podido operar para prevenir el riesgo de recaída en melanoma
¿Qué dificultades entraña la identificación de nuevos marcadores pronósticos?
La regulación del sistema inmunológico es extraordinariamente compleja, en la que intervienen multitud de factores. Nos está resultando muy difícil encontrar marcadores aislados que nos den información de qué va a ocurrir con el sistema inmunológico y cuáles son los resultados que va a lograr en los pacientes. Este tipo de marcadores puntuales o aislados es lo que hasta ahora habíamos tenido en oncología, pero parece que para la predicción de resultados terapéuticos con inmunoterapia necesitamos marcadores más complejos y posiblemente combinaciones de marcadores o multifactoriales.
Los últimos informes de SEOM hablan de un incremento de la incidencia del melanoma. ¿Por qué se está produciendo este crecimiento? Aparte del aumento de la esperanza de vida, ¿hay otros factores ambientales que pueden influir en el caso del melanoma?
Sí, en el melanoma no solo influye la esperanza de vida porque, desgraciadamente, es una enfermedad que afecta a personas jóvenes. De hecho, aproximadamente la tercera parte de los diagnósticos ocurren en pacientes menores de 50 años, con lo cual, el factor no se debe únicamente al envejecimiento de la población.
En el melanoma, el factor más importante es el ambiental, es decir, la exposición a la radiación ultravioleta del sol. Esto se corresponde con el cambio de costumbres. En el siglo XX se empieza a hacer actividad al aire libre y se reduce la cantidad de vestimenta, de forma que exponemos más parte de nuestro cuerpo a la radiación solar y, por tanto, se piensa que esto está contribuyendo al incremento de incidencia.
Nos está resultando muy difícil encontrar marcadores aislados que nos den información de qué va a ocurrir con el sistema inmunológico y cuáles son los resultados que va a lograr en los pacientes
¿Cómo podemos mejorar el diagnóstico precoz de la enfermedad?
El diagnóstico precoz de la enfermedad se puede mejorar con la concienciación de la población. La aparición de lesiones pigmentadas en la piel debe motivar la consulta con un especialista en dermatología. Esta especialidad realiza un gran papel. De hecho, hace campañas de diagnóstico precoz y se aprovecha el Día Mundial del Melanoma para realizar revisiones gratuitas de la piel a los pacientes. Tan importante como el diagnóstico precoz es la prevención y la concienciación en unos hábitos saludables de exposición a la luz solar.
¿Está bien articulada la colaboración de los servicios de oncología, atención primaria y dermatología?
Hay que seguir avanzando. Obviamente, el número de lesiones pigmentadas con el incremento de la exposición solar no deja de crecer y es capaz de saturar cualquier sistema. Se están estableciendo sistemas de teledermatología en los que las fotografías realizadas en atención primaria de las lesiones pueden ser vistas por los dermatólogos que permiten orientar los diagnósticos y si ese paciente debe ser remitido al especialista. La teledermatología es un avance que nos permite explorar una cantidad mayor de pacientes.
La teledermatología es un avance que nos permite explorar una cantidad mayor de pacientes
Comentaba un incremento de la supervivencia gracias a la incorporación de la inmunoterapia. ¿Qué papel va a jugar cada especialista en el seguimiento de los pacientes?
El seguimiento no está claramente establecido. Desgraciadamente, estos pacientes largos supervivientes los tenemos desde hace poco. Todas las guías coinciden en que la visita del dermatólogo es fundamental. El paciente que ha tenido un melanoma tiene cierto riesgo aumentado de padecer un segundo. Es importante continuar con revisiones dermatológicas. Para la revisión de los enfermos metastásicos, se está realizando generalmente en los servicios de oncología, pero estas áreas se están cargando de pacientes y va a llegar un momento en que no podamos atenderlos. Tendremos entonces que establecer planes con atención primaria.
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