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La pandemia silenciosa de la resistencia antibiótica. Dr. Nicolás Merchante

..Dr. Nicolás Merchante, coordinador del programa Pirasoa y miembro del Grupo Gedra y director de la Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología del Hospital Universitario de Valme de Sevilla.
Además de la pandemia de Covid-19, vivimos otra pandemia silenciosa pero aún más letal: la resistencia a los antimicrobianos. Se estima que en el año 2019 se produjeron 1,2 millones de muertes directas en el mundo atribuibles a las bacterias multirresistentes (BMR). Por ello, la OMS ha situado a la resistencia antimicrobiana como uno de los 10 desafíos para la salud mundial y, de seguir la tendencia actual, existen ya estimaciones que indican que en el año 2050 se producirán más de 10 millones de muertes al año como consecuencia de las infecciones por las BMR.

La aparición de la resistencia a los antibióticos es un problema complejo y multifactorial en el que el uso inadecuado de antibióticos juega un papel principal. Para dar respuesta a la amenaza que suponen las BMR, en los últimos años, han cobrado una importancia capital la implantación y desarrollo de programas para la optimización del uso de los antimicrobianos (PROA). Así, en el año 2013, se impulsó la implantación de un programa integral para la prevención y el control de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria y uso apropiado de los antimicrobianos (Pirasoa) en el sistema sanitario público de Andalucía.

Además de la pandemia de Covid-19, vivimos otra pandemia silenciosa pero aún más letal: la resistencia a los antimicrobianos

El programa Pirasoa ha logrado importantes resultados en términos de reducción del consumo de antibióticos y de la incidencia de infecciones por BMR. Sin embargo, la persistencia de otros factores relevantes como el uso excesivo de antibióticos en ámbitos como la salud animal, la aparición de clones exitosos de BMR productoras de brotes en los hospitales y el enorme impacto que sobre el control de la infección nosocomial y los programas PROA ha ocasionado la pandemia Covid-19, hacen que la amenaza que suponen las BMR no sólo no haya desaparecido sino sea más preocupante, incluso tras la pandemia.

Dentro de los síndromes infecciosos producidos por las BMR, la neumonía es uno de los escenarios críticos en el que priorizar las actuaciones. Y es así por varios motivos. En primer lugar, se trata de un proceso de salud de gran prevalencia y con una alta carga de morbimortalidad asociada. De los 1,2 millones de muertes producidas por BMR en el mundo en 2019, las infecciones del tracto respiratorio (incluida la neumonía) supusieron el mayor porcentaje de muertes entre todos los síndromes infecciosos.

Existen estimaciones que indican que en 2050 se producirán más de 10 millones de muertes al año por las infecciones por las BMR

Parte de esta mortalidad se debe a que, como ocurre en otros síndromes infecciosos, el retraso en la administración de un tratamiento antibiótico adecuado en la neumonía se relaciona directamente con un mayor riesgo de muerte. En segundo lugar, el uso de antibióticos ligado al diagnóstico de neumonía supone un porcentaje muy elevado sobre el total de prescripciones de antibióticos que a diario se realizan. En tercer lugar, es un síndrome transversal que puede ser atendido por profesionales de muy diversos ámbitos como atención primaria, urgencias, pediatría, distintas especialidades médicas (como medicina interna, neumología o enfermedades enfecciosas, entre otras) o quirúrgicas y unidades de cuidados intensivos. Y, por último, en muchas ocasiones los tratamientos antibióticos empleados son tratamientos empíricos, es decir, se realizan sin que durante todo el proceso pueda alcanzarse un diagnóstico definitivo de la etiología microbiológica causante de la infección.

Este último aspecto es crucial, puesto que uno de los principales pilares de actuación de los programas PROA radica en el desescalado (reducir el espectro de cobertura del tratamiento antimicrobiano al menor espectro posible manteniendo la eficacia) y el ajuste de la duración del tratamiento al menor espectro posible que asegure la eficacia, intervenciones que son mucho más difíciles de implementar en ausencia de un diagnóstico etiológico microbiológico. Además, cada vez existe una mayor evidencia de que mucho de los procesos infecciosos graves del tracto respiratorio están producidos por virus respiratorios, en los que el tratamiento antibiótico es ineficaz y, por tanto, evitable e innecesario.

El programa Pirasoa ha logrado importantes resultados en términos de reducción del consumo de antibióticos y de la incidencia de infecciones por BMR

La dificultad para el diagnóstico etiológico microbiológico en las infecciones respiratorias ha estado condicionada en parte por la dificultad para la obtención de muestras respiratorias de calidad para el diagnóstico (dado que con frecuencia se precisa la realización de pruebas invasivas como la fibrobroncoscopia) y en parte por el rendimiento diagnóstico limitado que tienen los estudios microbiológicos hasta ahora disponibles (como el cultivo convencional). En los últimos años, el desarrollo de las herramientas diagnósticas basadas en la biología molecular está revolucionando muchos aspectos del diagnóstico microbiológico.

Un buen ejemplo lo hemos vivido con la generalización del uso de pruebas diagnósticas de biología molecular para el SARS-CoV-2 (las famosas “PCR de Covid”) que han facilitado enormemente la gestión de la pandemia. Las nuevas técnicas moleculares permiten un diagnóstico rápido y preciso de los principales agentes etiológicos bacterianos de la neumonía, incluyendo la detección rápida de mecanismos de resistencia de algunas de las principales bacterias, y de los principales virus respiratorios. Implementar y generalizar su uso posibilitaría un diagnóstico etiológico precoz, reduciendo el tiempo hasta el tratamiento dirigido definitivo, lo que debería traducirse en una menor exposición a antibioterapia innecesaria (por ejemplo, de demostrarse una etiología vírica) o una menor exposición a antibioterapia de amplio espectro al permitir un diagnóstico rápido etiológico.

Desde los equipos PROA debe impulsarse la creación y actualización de protocolos clínicos sobre diagnóstico y tratamiento en la neumonía

Dado que se trata de técnicas diagnósticas de mayor coste, su introducción en el arsenal diagnóstico debe ajustarse a parámetros de coste-efectividad y priorizarse inicialmente en los escenarios clínicos donde su uso garantice con mayor seguridad un uso más eficiente de los recursos, una influencia real en un uso más adecuado de los antimicrobianos y, sobretodo, un mayor impacto en mejorar el pronóstico de la neumonía. Además, la introducción de estas nuevas herramientas diagnósticas debe acompañarse de medidas organizativas que aseguren la equidad y accesibilidad a las nuevas tecnologías diagnósticas. Entre estas medidas es crucial garantizar que en todos los centros se disponga de un laboratorio de microbiología de referencia con actividad diaria todos los días de la semana.

Por último, los programas PROA deberían jugar un papel fundamental en este proceso. Desde los equipos PROA debe impulsarse la creación y actualización de protocolos clínicos sobre diagnóstico y tratamiento en la neumonía, así como el diseño de circuitos asistenciales adecuados que garanticen el flujo de información y la comunicación rápida de resultados. El trabajo conjunto de todos los profesionales implicados y el apoyo de los gestores sanitarios sin duda propiciará un cambio de paradigma en la atención al paciente con neumonía.

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