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Las avances biomédicos alcanzados en las últimas décadas han cambiado el abordaje de los cánceres hematológicos, como el grupo de las neoplasias linfoides, cuyo pronóstico y tratamiento han mejorado gracias a un mejor conocimiento biológico de la enfermedad y al desarrolllo de fármacos dirigidos contra dianas, según explica a iSanidad la Dra. Margarita Fernández de la Mata, hematóloga del Área de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba y una de las ponentes de las X Jornadas Formativas sobre Neoplasias Linfoides, organizadas con la colaboración de Janssen los pasados días tres y cuatro de junio en Córdoba. Con ella, conversamos sobre la realidad actual y futura de estas hemopatologías malignas y las necesidades aún no cubiertas en su abordaje.
Recientemente han tenido lugar las décimas jornadas formativas sobre El tratamiento de las neoplasias linfoides. ¿Cuál es el contexto actual de estas neoplasias en España?
Las neoplasias linfoides son un grupo muy heterogéneo de enfermedades que incluye tanto los linfoma no Hodgkin, como la enfermedad de Hodgkin, el mieloma múltiple y los síndrome linfoproliferativos crónicos con expresión periférica, cuyo máximo exponente es la leucemia linfática crónica. En conjunto, todas las neoplasias linfoides representan la cuarta neoplasia más frecuente en nuestro medio. Tiene una incidencia aproximada de unos 33 casos por 100.000 habitantes al año, lo que supone unos 18.000 casos nuevos cada año. El más frecuente es el mieloma múltiple, seguido de la leucemia linfática crónica y el linfoma no Hodgkin B difuso de células grandes.
“Las neoplasias linfoides representan la cuarta neoplasia más frecuente en nuestro medio, con 33 casos por 100.000 habitantes”
¿En qué medida se ha avanzado en las últimas décadas en el diagnóstico y en el abordaje de este grupo de hemopatologías malignas?
En los últimos años se han producido avances muy importantes tanto en el diagnóstico como en el abordaje terapéutico de estas enfermedades. Los grandes avances en el conocimiento de la biología de las células neoplásicas B han permitido el descubrimiento de nuevas dianas terapéuticas y, por lo tanto, el desarrollo de fármacos específicamente dirigidos contra estas dianas.
Empezando con los anticuerpos monoclonales, seguido de los inhibidores del proteosoma, los fármacos inmunomoduladores y los inhibidores de la vía de señalización del receptor de la célula B. Ya más recientemente, las modernas estrategias de inmunoterapia con los anticuerpos biespecíficos y con las células CAR-T.
“Los nuevos fármacos en leucemia linfática crónica resuelven el problema con la edad de los pacientes y la inmunoquimioterapia”
Todo esto ha supuesto una enorme mejora en la supervivencia libre de progresión y en la supervivencia global de nuestros pacientes. Pero, a su vez, es un enorme reto para el hematólogo porque estamos obligados a tener un amplio conocimiento de todas estas novedades para poder ofrecer a nuestros pacientes la mejor estrategia terapéutica en todo momento.
En las jornadas usted ha impartido la ponencia Leucemia linfática crónica, de los ensayos clínicos en fase tres a la vida real. ¿Qué novedad se está incorporando?
En el campo de la leucemia linfática crónica también se ha producido muchísimo avance, precisamente, por el mejor conocimiento de la biología de la enfermedad.
“Es crucial que los profesionales nos concienciemos de la necesidad de recoger datos de los pacientes en vida real”
Mi ponencia trata de enfatizar la importancia de los estudios de vida real, que son los que nos van a proporcionar el mayor volumen de datos una vez que se aprueba un fármaco por parte de las autoridades regulatorias a través de los ensayos clínicos. En los estudios en vida real nosotros recogemos datos prospectivos o retrospectivos de nuestros pacientes. Estos datos nos van a dar información sobre el resultado a largo plazo de los tratamientos, sobre posibles efectos secundarios que no se hayan detectado en los ensayos clínicos, y sobre todo, sobre lo que nosotros llamamos del paciente real, no del paciente con todos los estrictos criterios de inclusión que tienen los ensayos clínicos.
Es crucial que todos los profesionales nos concienciemos de la necesidad de esta recogida de datos porque va a ser la principal fuente para ampliar nuestro conocimiento sobre los tratamientos que estamos utilizando.
“El abordaje del mieloma ha cambiado muchísimo en los últimos 25 años. La tendencia es a unir anticuerpos monoclonales anti CD-38 a los fármacos anteriores utilizando cuatripletes”
El mieloma múltiple es uno de los cánceres de la sangre más difíciles de tratar. ¿Qué opciones terapéuticas manejan actualmente? ¿qué necesidades siguen sin estar cubiertas?
Efectivamente, el mieloma múltiple es una enfermedad con una mediana de edad en torno a 70 años, lo que quiere decir que la mayoría de nuestros pacientes van a ser de edad avanzada. Lo primero que nos preguntamos es si el paciente es o no candidato a un trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. Una vez decidido esto, les preparamos una combinación de fármacos, tripletes o cuatripletes, dirigida a eliminar la mayor cantidad de enfermedad posible, es decir, a conseguir una enfermedad mínima residual negativa. Pero lo más importante es conseguir mantener estas respuestas el mayor tiempo posible, que es lo más difícil porque esta enfermedad tiene mucha tendencia a la recaída.
El abordaje del mieloma ha cambiado muchísimo en los últimos 25 años desde la aparición de los inhibidores de proteosoma y de los inmunomoduladores que inicialmente se empleaban solos o en combinación con corticoides. Después comenzaron a emplearse tripletes, combinando esos dos grupos farmacológicos con corticoides o con los antiguos agentes alquilantes.
“Fármacos aprobados por las autoridades regulatorias y que, por lo tanto, tienen una eficacia demostrada, tardan en financiarse y no los podemos utilizar”
Hoy en día, con la incursión de la inmunoterapia en el mieloma, ya estamos utilizando anticuerpos monoclonales anti CD-38. La tendencia es a unir estos anticuerpos a los fármacos anteriores utilizando cuatripletes para ofrecer el mejor tratamiento posible en la primera línea de tratamiento. Ese es nuestro objetivo.
Necesidades no cubiertas hay muchas. Por ejemplo, para los pacientes de alto riesgo no disponemos de una estrategia terapéutica específica y para los pacientes en recaída a veces tenemos dificultades para conseguir una opción terapéutica óptima porque el objetivo es proporcionar lo mejor en la primera línea. Al hilo de esta necesidad no cubierta, tenemos otra: los retrasos en la financiación de fármacos por el Ministerio de Sanidad. Fármacos aprobados por las autoridades regulatorias y que, por lo tanto, tienen una eficacia demostrada, tardan en financiarse y no los podemos utilizar.
“Hay una falta de equidad en el acceso a determinados tratamientos en distintas áreas geográficas del país. Lo mismo ocurre con los ensayos clínicos”
También hay una falta de equidad en el acceso a determinados tratamientos en distintas áreas geográficas del país. Lo mismo ocurre con los ensayos clínicos que, a veces, son la única opción terapéutica para algunos pacientes. Por otra parte, teniendo en cuenta la complejidad del mieloma, también se echa en falta la existencia de equipos multidisciplinares en los que se haga un abordaje integral, no solo de los aspectos físicos, sino también de los aspectos psicológicos y sociales de estos pacientes.
Como ha comentado, algunas de las neoplasias linfoides se producen ya en pacientes con edad avanzada. ¿Cómo condiciona la edad el abordaje de la enfermedad y qué se puede hacer con estos pacientes que no pueden someterse a determinados tratamientos?
En las neoplasias linfoides gran parte de los pacientes son de edad avanzada y esto supone comorbilidades que son un gran problema a la hora de someter a los pacientes a terapias intensivas. En el campo del mieloma, una vez que seleccionamos a un paciente como candidato a un tratamiento con autotrasplante de progenitores hematopoyéticos le damos un tratamiento más intensivo y en un corto espacio de tiempo para llevarlo rápidamente a trasplante.
“Los nuevos fármacos para leucemia linfática crónica se pueden administrar a los pacientes mayores sin un incremento significativo de la toxicidad”
Pero si el paciente no es candidato, como es el caso de pacientes mayores, le administramos tratamientos menos intensivos, pero eficaces, y mucho más prolongados en el tiempo. Incluso, al terminar los protocolos de tratamiento, la tendencia actual es empezar tratamiento de mantenimiento. Se prolonga en el tiempo con objeto de evitar el gran problema de esta enfermedad, que son las recaídas.
En la leucemia linfática crónica, los nuevos fármacos sí que han venido a resolver por completo el problema que teníamos con la edad de los pacientes y la inmunoquimioterapia. Tienen un perfil de seguridad muy bueno y se pueden administrar a los pacientes mayores sin un incremento significativo de la toxicidad.
“Explotar las bases de datos de diferentes centros mediante big data y aplicar inteligencia artificial podría llevarnos a la medicina personalizada”
En los últimos años estamos hablando mucho más de inteligencia artificial y big data. ¿Qué aplicaciones prácticas pueden tener en la neoplasia de la sangre la llegada de estas tecnologías?
La recogida de datos de forma prospectiva o retrospectiva en los distintos hospitales es la mejor fuente que tenemos para ampliar nuestro conocimiento. Si pudiéramos integrar y explotar las bases de datos de diferentes centros mediante tecnología digital como el big data, podríamos multiplicar exponencialmente la información disponible sobre los resultados de nuestros pacientes.
Y, además, si pudiéramos aplicar herramientas matemáticas a través de la tecnología de inteligencia artificial podríamos llegar a responder preguntas sobre, por ejemplo, el pronóstico, la supervivencia de nuestros pacientes. Incluso, saber si un paciente va a responder o no a un determinado tratamiento. Nos podría llevar a un objetivo que sería muy bueno y que es la medicina personalizada.
“Es fundamental que las administraciones fomenten la participación de las unidades de hematología en ensayos clínicos con apoyo en personal y recursos”
Teniendo en cuenta que las jornadas se están celebrando en Córdoba, ¿cómo valoraría ahora mismo la investigación andaluza en hematología?
En Andalucía tenemos muchos centros e institutos de investigación biomédica en varias capitales andaluzas. Se lleva a cabo una gran cantidad de proyectos de investigación, tanto básica como trasnacional. Además, los servicios de hematología de los hospitales más importantes del sistema sanitario público andaluz también participamos activamente en ensayos clínicos tanto de fase 1, 2 y 3.
Esto se hace gracias al esfuerzo de determinados profesionales que, aparte de la gran presión asistencial que todos sabéis que tenemos, dedicamos parte de nuestro tiempo, incluso de nuestro tiempo libre, a participar en estos ensayos clínicos. Evidentemente es necesaria una mayor inversión en proyectos de investigación. Tanto para que se completen los proyectos que están en marcha como para que se desarrollen nuevos proyectos de investigación básica.
“La opción terapéutica que ofrecemos a los pacientes en los ensayos clínicos muchas veces es la única que les podemos ofrecer”
También es fundamental que las administraciones fomenten la participación de las unidades de hematología en los ensayos clínicos con apoyo en personal y en recursos. Hay que tener en cuenta que la opción terapéutica que ofrecemos a los pacientes en los ensayos clínicos puede ser tan válida o tan eficaz como el tratamiento convencional. Además, muchas veces es la única opción terapéutica que les podemos ofrecer.
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