..Gema Maldonado.
Son varias las incógnitas que rodean a los casos de hepatitis aguda en niños que se han informado en los últimos meses y parece que “es posible que no lleguemos a tener una respuesta definitiva” sobre lo que la ha causado, según apunta el Dr. Francisco Javier Membrillo, coordinador del Grupo de Trabajo de Monkeypox de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc), que ha celebrado recientemente su congreso nacional en Granada.
Tampoco se puede asegurar qué ocurrirá con la última gran alerta mundial causada por la viruela de mono, pero el brote en España muestra “una tendencia a la estabilización” de casos, en una enfermedad “con muy poco potencial de establecer una transmisión comunitaria sostenida”, según apunta a iSanidad el también presidente del Grupo de Estudio de Patología Importada de la Seimc.
“Muchos casos de viruela del mono no se han diagnosticado en un primer momento por falta de conocimiento de los clínicos”
Sobre estas patologías, sobre el Covid-19 y lo que puede o no ocurrir con la pandemia, y acerca de la falta de preparación del sistema sanitario siempre que llega una enfermedad infecciosa que no se había dado antes en España, conversa con iSanidad el Dr. Membrillo, que defiende la urgencia de contar con la especialidad médica en enfermedades infecciosas. “Si los centros hubiesen tenido un médico de enfermedades infecciosas de guardia los casos de viruela del mono habrían sido detectados antes”, advierte.
¿Cree que será difícil cortar las cadenas de transmisión y acabar con los contagios de viruela de mono?
Por una parte, estamos dentro de lo esperado y vemos una tendencia a la estabilización en el número de nuevos casos. Hay que tener en cuenta que muchos no se han diagnosticado en un primer momento por falta de conocimiento de los clínicos.
“La tendencia es a la estabilización y esperamos que al control o la desaparición del brote en pocas semanas”
Hasta que no se lanza la alerta a nivel europeo no se llama a pacientes que ya habían acudido a consulta y a los que se habían pedido otras pruebas, por ejemplo en Portugal, y se les diagnostica la viruela del mono. Así que tenemos un número significativo de personas, en España y en otros países, que se mueven en entornos de fiestas sexuales con muchas parejas desconocidas y que han seguido transmitiendo la enfermedad. Con lo cual, estamos viendo los casos secundarios y algún caso terciario ahora.
Aun teniendo en cuenta todo eso, una vez que se conoce la enfermedad a nivel general y las personas que tienen síntomas no tienen contactos estrechos con otras personas, la tendencia es a la estabilización y esperamos que al control o la desaparición del brote en pocas semanas.
“Es una enfermedad con muy poco potencial de establecer una transmisión comunitaria sostenida”
¿Hay riesgo elevado de que la viruela del mono se convierta en una enfermedad endémica en España?
El riesgo es muy bajo porque se trata de una enfermedad que para su contagio requiere un contacto muy estrecho, se puede transmitir por gotas respiratorias pero no es como el Covid ni como la viruela clásica; dos personas pueden dormir en la misma cama y no necesariamente se contagian. Fundamentalmente, el contagio se produce a través de líquido que tienen las vesículas, por el contacto piel con piel con esas vesículas o con fómites mediante una sábana, una cuchilla, etc.
Por eso es una enfermedad con muy poco potencial de establecer una transmisión comunitaria sostenida. No sería imposible que se mantuviese como enfermedad residual a través de una cadena de transmisiones en personas que participan en orgías de manera frecuente. Pero es poco probable porque la impresión que nos da es que los propios pacientes están absteniéndose de participar.
“No nos preguntemos si va a haber una epidemia u otra pandemia de una enfermedad emergente. Supongamos que va a ocurrir e invirtamos en la detección y en la preparación antes de ello”
Los brotes en diferentes países de una enfermedad endémica en partes concretas de África y que se transmite normalmente de animales a humanos, ¿qué nos dice sobre los riesgos de enfermedades emergentes y de otras que vuelvan a emerger?
Nos dice, primero, que estamos en un mundo con cientos de millones de viajes internacionales todos los años, con lo cual esto pasa y va a seguir pasando. Tener brotes de enfermedades emergentes es algo que ocurre con relativa frecuencia. No nos preguntemos si va a haber una epidemia u otra pandemia de una enfermedad emergente, supongamos que va a ocurrir e invirtamos en la detección y en la preparación antes de ello.
En segundo lugar, tenemos que insistir en el concepto One Health, todo lo que hacemos en salud humana, en salud veterinaria, en salud animal está interrelacionado y a nivel mundial. Por ejemplo, si al ganado que nos comemos le damos una gran cantidad de antibióticos, es normal que posteriormente ese ganado vaya a facilitar que nuestros pacientes tengan más problemas de infecciones por bacterias resistentes a los antibióticos.
“Tenemos monkeypox endémica en África y no se ha invertido es su prevención ni en vacunación ni en ensayos con tratamientos porque no hay un interés ni financiación para ellos”
De esa forma, no podemos pretender que España esté segura y protegida frente a la detección de enfermedades emergentes si no se le presta una atención suficiente a esas enfermedades en su origen. Tenemos monkeypox en África de forma endémica y no se ha invertido es su prevención ni en vacunación de las poblaciones de riesgo ni en ensayos con tratamientos porque no hay un interés ni financiación para ellos.
En tercer y último lugar, tenemos que recordar que España es el único país de la Unión Europea que no tiene reconocida la especialidad de enfermedades infecciosas y que en muchos servicios de microbiología de hospitales de toda España se están eliminando las guardias de 24 horas una vez controlada la pandemia del Covid-19. Probablemente, los 50 pacientes que aparecieron en España de un día para otro habían sido vistos por otros médicos que no habían identificado los síntomas. Si los centros hubiesen tenido un médico de enfermedades infecciosas de guardia habrían sido detectados antes.
“Si los centros hubiesen tenido un médico de enfermedades infecciosas de guardia los casos de viruela del mono habrían sido detectados antes”
¿Tienen claro los médicos que reciben pacientes con signos y síntomas de la viruela del mono lo que hay que hacer?
Ahora sí. Desde la Seimc hemos hecho recomendaciones a la Agencia Española del Medicamento (Aemps) sobre las opciones de tratamiento y, con otras sociedades científicas, hemos realizado una guía visual de diagnóstico diferencial para que no se nos escape ninguna lesión ni comentamos el error, con el estigma que tienen los hombres que tienen sexo con hombres, de que cualquier hombre que llegue con una lesión en la zona púbica que poco tiene que ver con la viruela del mono se lleve una indicación de aislamiento y una petición injustificada de una PCR de monkeypox.
El problema es que no podemos esperar siempre a que se establezca el brote para formar al personal implicado en su respuesta o para comprar los antivirales. Es una preparación que tenemos que hacer antes para una patología que ya estaba en la lista de enfermedades infecciosas de alto riesgo en España desde hace años.
“No podemos esperar siempre a que se establezca el brote para formar al personal implicado en su respuesta o para comprar los antivirales. Esta enfermedad ya estaba en la lista de alto riesgo en España desde hace años”
¿La vacuna de la viruela a contactos estrechos es la respuesta?
Tenemos distintos tipos de vacunas de la viruela. La que tenemos almacenada en España es la vacuna clásica de la viruela, cuyos efectos secundarios no son desdeñables y el balance riesgo versus beneficio no es a favor de vacunar. España ha solicitado la compra de vacunas de última generación y ya están adjudicadas. En este caso, el riesgo de efectos secundarios es bastante más bajo, por lo que la vacunación a todos los contactos estrechos nos acercaría una protección frente al contagio bastante buena.
Otra de las enfermedades que nos ha cogido por sorpresa es la hepatitis aguda en niños. Su origen aún no está claro, ¿ha habido avances en el conocimiento de esta patología?
El Dr. Antonio Rivero, especialista en el estudio de hepatitis virales, explicó en nuestro congreso que la hipótesis de la coinfección del adenovirus y el SARS-CoV-2 no se ha demostrado ni está clara en estos niños con hepatitis aguda. No se ha encontrado en biopsias de hígados dañados de los niños ni en España ni en Reino Unido.
“La hipótesis de la coinfección del adenovirus y el SARS-CoV-2 no se ha demostrado ni está clara en estos niños con hepatitis aguda”
Por otro lado, probablemente estemos ante muchos menos casos de hepatitis aguda en niños de los reportados. Cuando se lanza la alerta por los cinco niños de Reino Unido, se establecen unos criterios de caso en investigación amplios en los que entran niños con hepatitis por otros motivos: tóxicas, medicamentosas o por otro virus.
Realmente, cualquier hepatitis aguda en niños ahora mismo, en la que no se diagnostique por los virus de la hepatitis conocidos, entra en esa investigación. No hay nada claro todavía. Y es posible que, por lo disperso y reducido de los casos, no llegamos siquiera a tener una respuesta definitiva de qué es lo que ha ocurrido con estos niños. Desgraciadamente, la medicina basada en la evidencia llega hasta donde llega.
“Probablemente estamos ante muchos menos casos de hepatitis aguda en niños de los reportados”
Respecto al Covid-19 ¿ustedes los infectólogos son proclives a pensar que estamos en el inicio del fin de la pandemia?
Lo que tenemos ahora mismo no es una disminución de la circulación del virus, sino una enfermedad menos grave causada por Ómicron y sus subvariantes, una alta tasa de vacunación que disminuye mucho el riesgo de enfermedad grave y tratamientos con esteroides, anticuerpos monoclonales y antivirales que son efectivos.
Por todo esto bajamos nuestro nivel de alerta. Pero no es que esté desapareciendo el virus. Probablemente conviva con nosotros como la gripe y otros coronavirus catarrales. Muchas veces lo que define una pandemia no es la transmisión de la enfermedad sino la gravedad del impacto que tiene sobre las personas.
“Es poco probable que aparezca una nueva variante del Covid-19 mayor que sea más virulenta, pero no es imposible”
Siguiendo el comportamiento del virus en estos dos años y medio, ¿puede haber variantes más virulentas o ese riesgo es menor?
Mi padre siempre dice que la única ciencia exacta son las matemáticas, el resto nunca tenemos una certeza al 100%. Pero sí está ocurriendo lo que teorizábamos desde el principio porque ya conocíamos el mecanismo general de las zoonosis; generalmente, las enfermedades que saltan del animal al humano tienden a una mayor contagiosidad y una menor gravedad. Con lo cual, es poco probable que aparezca una nueva variante mayor que sea más virulenta, pero no es imposible.
Mantener una alta tasa de vacunación es fundamental. Pero, por mucha vacunación que tengamos en España, si en otro país la transmisión es descontrolada y surgen nuevas variantes más contagiosas, llegarán a España. Por tanto, si los esfuerzos que hacemos en un país no se reproducen a nivel global, no vamos a estar protegidos.
“Siguen apareciendo nuevas resistencias, pero estamos mejor que hace una década porque están a nuestra disposición muchos nuevos antibióticos”
Otra de las amenazas para la salud humana son las resistencias antimicrobianas. ¿Se han detectado nuevas resistencias y, a su vez, se investiga lo suficiente en nuevos antibióticos?
De forma general siguen apareciendo nuevas resistencias. Pero estamos en un momento bastante mejor que hace una década porque en estos años se han puesto a nuestra disposición muchos nuevos antibióticos. Pero, volvemos a recalcar la importancia de la especialidad en enfermedades infecciosas. No podemos tratar a los pacientes con un antibiótico que cubra todas las enfermedades posibles.
Con cualquier antibiótico que utilicemos, vamos a tener un porcentaje de bacterias que van a mutar y se harán resistentes. Por eso tenemos que seleccionar muy bien qué pacientes reciben un antibiótico de última generación de amplio espectro, cuáles reciben un antibiótico clásico y quiénes no tienen que recibir ningún antibiótico.
“Hay un número importante de pacientes en los hospitales que están recibiendo antibióticos sin necesitarlos”
Hay un número importante de pacientes en los hospitales que están recibiendo antibióticos sin necesitarlos y otros que podrían tratarse con penicilina de toda la vida, que cuesta céntimos el vial, y se están tratando con antibióticos de última generación de 100 o 200 euros y que están generando resistencias. Por eso son fundamentales los programas de optimización de antimicrobianos (PROA) en los hospitales, liderados por un clínico de enfermedades infecciosas. Todos los médicos no pueden estar al día de todas las especialidades.
¿Confían en que salga pronto el Real Decreto de Especialidades y enfermedades infecciosas pueda ser una nueva especialidad vía MIR?
Sí, es una realidad. Que aún exista la especialidad también está discriminando y estigmatizando a nuestros pacientes. No puede ser que la calidad de mi atención si me diagnostican VIH o si al venir de un viaje al extranjero tengo unos síntomas que pueden estar relacionados con los riesgos que he tenido en ese viaje, dependa de echar un dado al aire a ver si me toca un hospital donde hay un especialista que se ha formado por su cuenta en esas patologías.
“La calidad de mi atención no puede depender de echar un dado al aire a ver si me toca un hospital donde hay un especialista que se ha formado por su cuenta en enfermedades infecciosas”
No quitamos nada a nadie de ninguna otra especialidad. Somos complementarios y todos somos necesarios para trabajar en equipo con el fin de darle lo mejor a nuestros pacientes.
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