Nieves Sebastián Mongares
Gabriela Vázquez Vegas (Vídeo y fotografía)
Según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), se estima que este año se diagnostiquen más de 3.700 casos de mieloma múltiple en España. La llegada de innovación terapéutica ha supuesto un punto de inflexión en el abordaje de esta patología hematológica, mejorando la supervivencia y calidad de vida de los pacientes. En este sentido, la Dra. Elena Landete, médico especialista en Hematología en el Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid, explica el papel de los nuevos tratamientos tanto, ante un primer diagnóstico de mieloma múltiple como en el manejo de las recaídas, características de esta enfermedad.
¿Cuál es la situación actual del manejo del mieloma múltiple? ¿Cómo han mejorado los resultados en los últimos años y el pronóstico de los pacientes?
La verdad es que tengo suerte de ser médico en esta época, porque estamos asistiendo a una revolución terapéutica en el campo del mieloma múltiple, sobre todo con la llegada de la inmunoterapia en sus diferentes formatos. En los últimos años se han incorporado a las primeras líneas de tratamiento, y también a las recaídas, los anticuerpos monoclonales, anticuerpos conjugados (ADCs), anticuerpos biespecíficos y la terapia CAR-T. Todo ello está permitiendo mejorar la profundidad en la respuesta y, con ello, la supervivencia de los pacientes tanto candidatos como no candidatos a trasplante.
“En los últimos años se han incorporado a las primeras líneas de tratamiento y, también a las recaídas, los anticuerpos monoclonales, anticuerpos conjugados, anticuerpos biespecíficos o terapias CAR-T”
Ante un nuevo diagnóstico, ¿cómo se define el tratamiento? ¿Cuál es el arsenal terapéutico disponible en la actualidad para la primera línea?
Ante un nuevo diagnóstico de mieloma múltiple, aún hoy, consideramos dos grupos principales de pacientes: los candidatos a trasplante autólogo, normalmente con un perfil más joven, por debajo de los 65 o 70 años, y aquellos no candidatos a trasplante, que suelen ser mayores de esta edad o tener alguna comorbilidad que lo contraindica.
Entonces, lo primero que tenemos en cuenta es la edad y comorbilidades del paciente y seguidamente definimos el tratamiento en primera línea. Para la mayoría de pacientes va a consistir en un tratamiento combinado de tres o cuatro fármacos (los denominados tripletes o cuadrupletes), que tienen diferentes mecanismos de acción; combinándolos, lo que buscamos es atacar a la célula tumoral por diferentes mecanismos, logrando en muchos casos una sinergia.
“En la mayoría de pacientes el tratamiento en primera línea combina tres o cuatro fármacos con diferentes mecanismos de acción; combinándolos, buscamos atacar a la célula por diferentes vías, logrando en muchos casos una sinergia”
En los pacientes con mieloma múltiple, las recaídas son relativamente frecuentes. ¿Qué opciones terapéuticas hay para estos pacientes desde la primera recaída?
Por desgracia, el curso de la enfermedad todavía se caracteriza por las recaídas, pero actualmente es un buen momento porque disponemos de muchas opciones para los pacientes cuando recaen. En el momento de la recaída tenemos en cuenta de nuevo la situación del paciente, las comorbilidades, los tratamientos previamente recibidos y cómo se encuentra la enfermedad; en función de todos estos factores, podemos optar a diferentes combinaciones y nuevas opciones como las que mencionaba. Entre ellas, los anticuerpos biespecíficos , anticuerpos conjugados, terapias CAR-T y, también, el acceso a ensayos clínicos, ya que nuestro país se caracteriza por disponer de muchos de ellos.
¿Y en etapas más avanzadas de la enfermedad?
Antes, era una enfermedad en la que disponíamos de muy pocas opciones para los estadios más avanzados tras muchas recaídas. Pero, a día de hoy, sobre todo con la llegada de la terapia celular y los anticuerpos biespecíficos, estamos obteniendo respuestas profundas y duraderas en pacientes con un perfil pronóstico que antes, a corto plazo, era muy malo. Entonces, podemos decir que estamos en un buen momento, esperanzador, sobre todo gracias a la llegada de estas terapias.
“Con la llegada de la terapia celular y los anticuerpos biespecíficos, estamos obteniendo respuestas profundas y duraderas en pacientes con un perfil pronóstico que antes, a corto plazo, era muy malo”
En este contexto, ¿cómo definiría la aportación de las terapias CAR-T en el manejo del mieloma múltiple y cuáles diría que son las perspectivas de futuro?
Han supuesto una revolución para los pacientes y los médicos ya que han venido a dar una respuesta para pacientes que previamente tenían muy mal pronóstico, ya que se consideraba que había pocas opciones terapéuticas verdaderamente eficaces en el corto plazo. Con las terapias CAR-T estamos obteniendo actualmente respuestas muy profundas y duraderas en pacientes que previamente eran de mal pronóstico. El futuro pasa por adelantar estas terapias a líneas anteriores e intentar que consigamos con ellas la curación de los pacientes con mieloma múltiple.
Gracias a los avances en investigación, la supervivencia del mieloma múltiple ha mejorado sustancialmente, pero ¿cómo de cercano o viable es hablar de la posible curación de esta enfermedad en un futuro próximo?
Es verdad que lo empezamos a oír y los pacientes también preguntan por este concepto de curación. Cada vez parece más cercano, pero todavía hay que hablar con cautela y con los datos en la mano, porque es una información que hay que saber transmitir al paciente. Pero sí que sabemos que, con las nuevas combinaciones de terapias de primera línea, conseguimos medianas de supervivencia libre de progresión (SLP) que superan los 17 años en pacientes candidatos a trasplante y de en torno a los 10 años en aquellos no candidatos.
Por tanto, estamos hablando ya de largos supervivientes de la enfermedad. También sabemos que hay pacientes largos supervivientes cuyas características hay que analizar para saber qué tienen de particular esos casos, pero cada vez estamos más cerca de la curación.
“Con las nuevas combinaciones en primera línea, conseguimos medianas de supervivencia libre de progresión superiores a 17 años en pacientes candidatos a trasplante y de en torno a 10 años en aquellos no candidatos”
Concretamente, ¿cómo se definiría el concepto de curación en esta enfermedad?El concepto que manejamos de curación es la no detección de la enfermedad con las pruebas de laboratorio actuales, fundamentalmente con la citometría de flujo, con una sensibilidad de al menos 10−5 y al no detectarse tampoco mediante las técnicas de imagen que tenemos a día de hoy, fundamentalmente el PET-TAC. De esta manera, si un paciente está durante años sin que se le detecte la enfermedad, hablaríamos de cura funcional.
Más allá de la eficacia y seguridad que han repercutido en los pacientes las opciones innovadoras de tratamiento, ¿cómo han mejorado estas terapias la calidad de vida de los pacientes con mieloma múltiple?
Una cosa que me encuentro mucho en la consulta es que el paciente asocia al hematólogo u oncólogo con las antiguas combinaciones de quimioterapia que implicaban una mayor toxicidad. Pero, a día de hoy, en el mieloma múltiple la mayoría de tratamientos van a permitir un manejo ambulatorio con combinaciones orales o subcutáneas y muchas de ellas se van a poder administrar en los domicilios del paciente desde muchos hospitales. Por lo tanto, son posologías más amables que mejoran mucho la calidad de vida del paciente.
Además del plano terapéutico, ¿cómo ha evolucionado el diagnóstico de esta enfermedad? ¿Ante qué síntomas deben activarse los mecanismos para iniciar el proceso diagnóstico?
Nosotros todavía basamos el diagnóstico sobre todo en analíticas, en el estudio de la médula ósea y trabajamos mucho también con los centros de atención primaria para que sepan cuáles son los síntomas y signos de la enfermedad, ya que es menos frecuente que otros cánceres.
“Estamos trabajando mucho con atención primaria para mejorar el diagnóstico precoz, así como con los servicios de urgencias, donde los pacientes consultan muchas veces hasta dar con el diagnóstico”
El mieloma múltiple, en la mayoría de los pacientes se va a caracterizar por la presencia de anemia, que en el paciente se traduce como un cansancio progresivo; la afectación ósea, que suele manifestarse con la aparición de dolores sobre todo en el esqueleto axial; el daño del riñón, que lo veremos fundamentalmente en las analíticas, y la hipercalcemia que también la detectamos en estas pruebas. Por ello, estamos trabajando mucho con atención primaria para mejorar el diagnóstico precoz, así como con los servicios de urgencias, donde los pacientes consultan muchas veces hasta dar con el diagnóstico.
Desde el diagnóstico hasta el tratamiento, la relación entre médico y paciente es muy relevante. ¿Cómo diría que ha evolucionado y qué elementos han de tenerse en cuenta en la consulta para ofrecer un abordaje óptimo a cada paciente?
La relación con el hematólogo diría que es muy cercana. Creo que es una diferencia con otras especialidades, ya que los pacientes vienen muchas veces a consulta y lo que también notamos en los últimos años es que el paciente viene cada vez más informado . El acceso a esta información se realiza por redes sociales y otros canales, así como a través de la Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple (Cemmp), que hace una labor de divulgación fantástica.
Entonces, muchas veces, el paciente viene muy informado, lo que nos ayuda mucho en el día a día a transmitir la información sobre las nuevas terapias, que a veces no son fáciles de explicar, y también facilita la elección con ellos del tratamiento a la hora de explicarles por qué son candidatos o no, además de cuál es el plan a seguir con su enfermedad.
“Muchas veces, el paciente viene muy informado, lo que nos ayuda mucho en el día a día a transmitir la información sobre las nuevas terapias, que a veces no son fáciles de explicar, y facilita la elección con ellos del tratamiento”
¿Qué importancia tiene el manejo multidisciplinar de la enfermedad?
Nosotros, a día de hoy, para tratar a un paciente con mieloma múltiple, en el día a día colaboramos con muchísimos especialistas. En los pacientes más mayores nos apoyamos mucho en la figura del geriatra, en concreto de geriatras especializados en pacientes oncológicos. También de anestesistas, nutricionistas, endocrinólogos, enfermería… es decir, especialistas que cada vez dedican más su tiempo a este perfil de pacientes .
Con todo lo anterior, ¿cómo diría que ha evolucionado el manejo del mieloma múltiple y cuáles diría que son los principales retos pendientes?
El manejo fundamental ha cambiado en cuanto a que los propios hematólogos en los últimos años hemos tenido que adaptarnos a las nuevas opciones de inmunoterapia. Esto supone acostumbrarnos al nuevo perfil de toxicidad de estos tratamientos, pero es un futuro muy esperanzador, con unas respuestas que no imaginábamos hace unos años.
“Los pacientes con frecuencia se tienen que hacer estudios de médula ósea, y están en desarrollo nuevas técnicas que permitan un diagnóstico y seguimiento como la que denominamos biopsia líquida, a través del estudio en sangre”
En cuanto a los retos que quedarían por alcanzar, evidentemente estaría el poder hablar abiertamente de curación para todos los pacientes. También, facilitar todavía más el tratamiento como hablábamos de esas posologías más amables, con tratamientos finitos, ya que los pacientes demandan mucho no estar ligados al tratamiento hasta la progresión de la enfermedad. Luego, creo que también facilitar las pruebas diagnósticas y de seguimiento. A día de hoy, los pacientes con frecuencia se tienen que hacer estudios de médula ósea, y están en desarrollo nuevas técnicas que permitan un diagnóstico y seguimiento como la que denominamos biopsia líquida, a través del estudio en sangre.
