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Las infecciones fúngicas en pacientes críticos, bien por Candida o Aspergillus, generan un exceso de mortalidad de hasta un 25% y preocupa a los intensivistas por su aumento, como el resto de sobreinfecciones, durante la pandemia, por la imposibilidad de hacer fibrobroncoscopias debido a los protocolos Cobid-19 y por el riesgo de sobretratamiento de la infección y su capacidad para influir en un aumento de las resistencias a las terapias antifúngicas. El tratamiento precoz es clave para reducir la alta mortalidad.
La imposibilidad de hacer fibroboncoscopias por los protocolos Covid-19 supone una limitación al diagnóstico de las infecciones fúngicas
Son aspectos abordados en un seminario organizado por el grupo de intensivistas jóvenes de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc) y Gilead en el que 10 expertos abordaron la realidad de las sobreinfecciones fúngicas. Este tipo de infecciones son más frecuentes en pacientes con comorbilidades o en pacientes muy graves, por lo que la posible sobreinfección adquirida agrava el cuadro clínico.
Según Semicyuc las infecciones fúngicas se han convertido en uno de los caballos de batalla en los servicios de medicina intensiva en estos meses. Se da en pacientes inmunodeprimidos e inmunocompetentes, por lo que los enfermos Covid-19 son firmes candidatos a sufrir esta sobreinfección. Una realidad que los intensivistas pudieron comprobar desde la primera ola del coronavirus. Además, llama la atención la presencia de infección fúngica desde el ingreso en UCI, y no, como era lo habitual antes de la pandemia, durante la estancia.
Los intensivistas señalan que el tratamiento precoz de las infecciones fúngicas es clave para reducir la alta mortalidad
Las alteraciones inmunitarias en pacientes graves con Covid-19 podrían explicar la incidencia alta de aspergilosis invasiva. Como se expuso en las ponencias, el Covid-19 se acompaña de linfopenia y una alteración de la respuesta inflamatoria sistémica y pulmonar. Además, hay que añadir otros factores como los tratamientos inmunomoduladores, como corticoides. Esta alteración puede favorecer la infección por patógenos oportunistas como Aspergillus, que puede causar una infección pulmonar grave caracterizada por la formación de nódulos y necrosis pulmonar.
Para diagnosticarlo, se pueden poner en marcha estrategias invasivas como el lavado broncoalveolar al ingreso, usado para el diagnóstico de neumonía en enfermos en ventilación mecánica, o el cultivo del aspirado traqueal. Pero los intensivistas indicaron que hay que elegir una u otra técnica según la situación clínica del paciente y la sospecha clínica.
Llama la atención la presencia de infección fúngica desde el ingreso en UCI, y no, como era lo habitual antes de la pandemia, durante la estancia
Tratamientos recomendados para las infecciones fúngicas
Los intensivistas señalan lo fundamental de iniciar un tratamiento precoz para poder reducir la alta mortalidad. Los expertos, además de indicar que se sigan las guías terapéuticas para abordar las infecciones fúngicas en estos pacientes y valorar el riesgo de toxicidad y fallo terapéutico, recomendaron un antifúngico de la familia de los azoles en primera línea (voriconazol o isavuconazol) y anfotericina B liposomal como alternativa disponible en caso de toxicidad o fallo terapéutico.
En caso de resistencia a los azoles, mantienen las recomendaciones de las guías publicadas. Así, recomiendan combinarlos con otro tipo de fármacos como las equinocandinas o tratar con anfotericina B liposomal. También monitorizar niveles de voriconazol para evitar concentraciones tóxicas o niveles bajos en sangre de este antifúngico, que se asocia a fallo terapéutico. Algunos ponentes opinaron que, en caso de no poder monitorizar estos niveles, se emplee otro antifúngico que no requiera medir niveles.
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