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Dr. Ascaso: “La DMAE produce ceguera irreversible y es la causa más frecuente de ceguera legal en mayores de 60”

DMAE
Dr. Javier Ascaso, jefe de Servicio de Oftalmología en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

..Ana González-Besada.
Más de 800.000 personas en España padecen degeneración macular asociada a la edad (DMAE), una enfermedad infratratada que requiere de 6 meses para el diagnóstico y 10 meses en pacientes del entorno rural. El Dr. Javier Ascaso, jefe de Servicio de Oftalmología en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, ha destacado en una entrevista a iSanidad, la importancia de realizar un diagnóstico precoz a los pacientes porque “a pesar de que tenemos tratamientos eficaces para tratarla, produce ceguera irreversible y es la causa más frecuente de ceguera legal en las personas mayores de 60 años en nuestro país”.

En este sentido, Novartis ha lanzado una campaña de concienciación sobre esta enfermedad, #MuchoPorVer, que pretende transmitir, en colaboración con oftalmólogos y pacientes, información sobre la DMAE, cómo prevenirla y cómo detectarla de forma temprana.

La DMAE es más frecuente en personas con problemas cardiovasculares

¿Cuáles el origen de la degeneración macular asociada a la edad?
Sabemos que hay muchos genes, tanto nucleares como de ámbito mitocondrial, que están implicados en la génesis de la DMAE. Pero sobre esta predisposición genética influyen numerosos factores ambientales. Se sabe que un exceso de sol favorece el desarrollo de la patología, así como dietas ricas en grasas, pobres en verduras frescas y frutas. Asimismo, está implicado el consumo de tabaco y es más frecuente en personas con problemas cardiovasculares. Por tanto, ¿se debe a una herencia? Sí, pero multifactorial.

La DMAE en forma seca o atrófica constituye el 90% de esta enfermedad y la húmeda o neovascular el 10% restante

¿Cuál es la diferencia entre la DMAE atrófica y neovascular?
La DMAE en forma seca o atrófica, para la que no tenemos ningún tratamiento, es la más frecuente, constituyendo aproximadamente el 90% de todas las DMAE, y que, afortunadamente, evoluciona de forma muy lenta y crónica. Por el contrario, la DMAE húmeda o neovascular, aun suponiendo el 10%, es mucho más grave porque produce el 90% de las cegueras. Esto se debe a que evoluciona rápidamente, estamos hablando de semanas, y se diagnostica tarde a pesar de tener tratamientos eficaces contra la misma. Diagnosticar precozmente una DMAE húmeda es fundamental porque en un mes puede cambiar totalmente el pronóstico.

Asimismo, la forma seca o atrófica produce, como su propio nombre indica, una atrofia del epitelio pigmentario de la retina y de los fotorreceptores. Por el contrario, la forma húmeda o neovascular, a partir de una disfunción de las células del epitelio pigmentario de la retina, produce una neovascularización que conlleva una desestructuración de las células nobles de la retina neurosensorial, o sea de los fotorreceptores. Esto se traduce en sangrado, edema y una cicatrización de la zona.

El diagnóstico precoz depende de la percepción de urgencia del paciente y de la coordinación entre atención primaria y especializada

¿Cuánto tiempo tardan los pacientes en ser diagnosticados y por qué es importante el diagnóstico precoz?
La importancia del diagnóstico precoz es fundamental. El pronóstico cambia mucho si el tratamiento es precoz, evitando cambios irreversibles en la ultraestructura retiniana. Cuánto tardan en diagnosticarse es muy variable porque depende mucho de la percepción de urgencia del paciente, del sector sanitario donde ocurra y de la demora que haya en cada centro sanitario.

El primer factor es importante porque hay pacientes muy concienciados con su salud que acuden al médico especializado, e incluso a urgencias, al primer síntoma de pérdida de visión en el centro del campo visual, lo que llamamos un escotoma. Pero en pacientes más confiados, que no le dan importancia a los síntomas, las posibilidades de recuperación visual se reducen.

Asimismo, influye enormemente la formación del médico de atención primaria en esta enfermedad. Porque puede ser un profesional que tenga conocimientos básicos de DMAE y pueda sospecharla, o puede ser que considere que es una pérdida de visión asociada a la edad, debida a una catarata, y que no considere al paciente como preferente. Además, la coordinación entre atención primaria y especializada debería ser lo más fluida posible en esta patología en concreto.

Y, por último, influyen mucho las demoras que hay en los sistemas sanitarios, porque no es lo mismo que haya un retraso del paciente que manda el médico de atención primaria al centro de especialización de quince días o un mes, a que haya una demora de un año o año y medio, que los hay.

Hay que insistir en la formación de los médicos de atención primaria y en las campañas de difusión de la DMAE para la población general

¿La DMAE es una patología suficientemente conocida por los médicos de familia?
Así como la catarata, el glaucoma o la retinopatía diabética son patologías que los médicos de familia manejan muy bien, quizá la DMAE es una patología todavía muy desconocida. Y no solamente para los médicos de atención primaria, sino también para la población general.

Considero que habría que insistir en la formación de los médicos de atención primaria por parte de los médicos especialistas en oftalmología de los diferentes sectores sanitarios, así como en campañas de difusión de la enfermedad para la población general. Habría que incidir, y no en vano, porque esta patología produce ceguera irreversible y es la causa más frecuente de ceguera legal en los mayores de 60 años en nuestro país.

Existen diferentes regímenes de tratamiento y el paciente tiene que acudir muchas veces a los centros médicos de especialidades

¿De qué forma se realiza el seguimiento de los pacientes
Una vez que el paciente es diagnosticado por el oftalmólogo de los centros médicos de especialidades, es remitido a los hospitales de residencia donde se le va a seguir y se le va a instaurar un tratamiento consistente en unas inyecciones intraoculares de fármacos antiangiogénicos. Se le suele administrar una dosis de carga, con tres inyecciones mensuales, y luego se le va inyectando en función de cómo evoluciona la enfermedad.

Es decir, que son pacientes que requieren muchísimas visitas a los centros hospitalarios. Hay diferentes regímenes de tratamiento, pero en cualquiera de ellos el paciente tiene que acudir muchas veces, unas a visitarlo y otras a pincharle. Esto conlleva también una alteración de la vida familiar, porque suelen ser pacientes mayores que vienen acompañados del cónyuge o de los hijos que, a veces, tienen que pedir permisos en el trabajo. Por tanto, un paciente con degeneración macular trastoca mucho los planes de una familia.

Gracias a los fármacos antiangiogénicos podemos mantener una visión central útil en una buena proporción de los pacientes

¿Qué tratamientos hay disponibles para esta patología
Actualmente tenemos dos tratamientos, dos fármacos antiangiogénicos que funcionan muy bien. No obstante, se siguen investigando nuevos fármacos. En breve tendremos en algunos países europeos un fármaco que ya está comercializado en Estados Unidos y algunos países europeos.

El problema de estos fármacos es la corta duración del efecto. No son fármacos muy duraderos, el efecto puede persistir de uno a tres meses. Por tanto, el problema son las inyecciones repetidas que requieren. No obstante, hace 10 o 15 años no teníamos ningún tratamiento eficaz para esta enfermedad y, actualmente, gracias a estos fármacos antiangiogénicos, podemos mantener una visión central útil en una buena proporción de los pacientes.

El Covid-19 nos ha permitido reducir el número visitas de los pacientes y de sus familiares a nuestros hospitales

¿Cómo ha sido el impacto del Covid-19 en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la enfermedad?
El Covid-19 ha traído muchísimas desgracias, pero también alguna mejora. Nos ha permitido realizar lo que llamamos el acto único. Es decir, reducir el número visitas de los pacientes y de sus familiares a nuestros hospitales, consiguiendo realizar todas las pruebas diagnósticas, incluida la inyección, en la misma visita. Con ello se ha disminuido la frecuentación del paciente al hospital.

Antes del Covid no éramos capaces de hacerlo, pero debido a ese parón que tuvimos en marzo, abril y mayo, pudimos ponerlo en marcha en degeneración macular. Sin embargo, todavía no hemos sido capaces de hacerlo en otros procesos, pero escogimos la DMAE por ser el más grave y el que más atención precoz necesitaba. En este sentido, la Covid-19 nos ha hecho ponernos las pilas.

Hay que homogeneizar las unidades de terapia intravítrea y transformarlas en verdaderos hospitales de día

¿Cree que es necesario establecer una estrategia nacional frente a la DMAE?
Yo creo que sí. Existe ya, por parte de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV) y de la Sociedad Española de Oftalmología (SEO), la potenciación de las unidades de terapia intravítrea (UTIV) de excelencia y de calidad. Las unidades de terapia intravítrea hay que homogeneizarlas y transformarlas en verdaderos hospitales de día. No pueden estar inmersas ni dentro de la actividad quirúrgica de un hospital, ni dentro de la actividad diaria de un servicio de oftalmología.

Una estrategia nacional sería necesaria para que nuestros gestores sean conscientes del problema que tenemos

Haciendo referencia al nuevo modelo que se está potenciando desde las principales sociedades científicas y de gestión, entre las que se encuentran SEDISA, SERV, SECA, SEO, con la colaboración de Novartis ¿qué mejoras se plantean?
La idea de estas sociedades es independizar estas unidades del resto de la actividad. Además, son unidades con un volumen de pacientes muy grande, que acuden repetidas veces al centro hospitalario y que, de alguna forma, hay que mejorarlas. Por tanto, considero que una estrategia nacional sería necesaria para homogeneizar y aunar esfuerzos, pero también para que nuestros gestores sean conscientes del problema que tenemos.

Asimismo, es una patología que genera mucho gasto en los hospitales. Son fármacos que requieren una gran inversión y que, además, para hacerlos más eficientes, hay que mejorar el diagnóstico precoz de estos pacientes.

Por último, me parece importante que traten este tema porque es un importante problema médico y socioeconómico. La DMAE es una enfermedad ligada al envejecimiento muy limitante. Nuestras poblaciones son cada vez más mayores y todas estas patologías asociadas a la edad como pueden ser el Alzheimer, el Parkinson o la DMAE, cada vez las vemos más. El crecimiento es exponencial y no van a ir a menos, sino a más. Asimismo, también tenemos pacientes más jóvenes, de 60 años, que todavía están activos laboralmente.

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