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Dra. Sánchez (SEMG): “La sinergia entre ibuprofeno y codeína se dirige a dos vías distintas de mecanismos de acción del dolor”

Responsable del grupo de dolor de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)

Dra. Juana Sánchez

..Pablo Malo Segura.
La Dra. Juana Sánchez Jiménez es responsable del grupo de dolor de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). En una entrevista con iSanidad ha indicado que la combinación de ibuprofeno y codeína es una asociación adecuada para el tratamiento del dolor agudo, sobre todo, en pacientes jóvenes. “La sinergia entre los dos fármacos se dirige a dos vías totalmente distintas de mecanismos de acción del dolor”, ha explicado.

¿Cómo ha afectado la pandemia al tratamiento del dolor?
Especialmente, en poder ver y hacer un seguimiento adecuado a aquellos pacientes con patología crónica. Tanto los profesionales como los propios pacientes hemos tenido que dar prioridad al tratamiento y diagnóstico del Covid, y el dolor y otras patologías crónicas han pasado a un segundo plano. En el dolor agudo no tanto, porque es un mecanismo de defensa donde hay que buscar la etiología y se trata siempre de forma inmediata.

Por ello, la afectación en el dolor crónico ha sido máxima. Ahora mismo lo volvemos a recuperar en las consultas de atención primaria presenciales donde, a pesar de que los pacientes han seguido tomando el tratamiento, han tenido muchos problemas. Asimismo, se ha visto que aparece una reagudización de los síntomas de ansiedad e incluso depresión que van asociados con mucha frecuencia al dolor crónico.

Hemos tenido que dar prioridad al tratamiento y al diagnóstico del Covid, y el dolor y otras patologías crónicas han pasado a un segundo plano

¿Se utiliza la combinación de ibuprofeno y codeína a dosis fija frecuentemente en la práctica clínica?
El problema de la codeína fundamentalmente es que los pacientes que padecen dolor crónico son ancianos. En este grupo, la codeína tiene alguna contraindicación, fundamentalmente de estreñimiento y un cierto riesgo cardiovascular asociado a la edad. Por el contrario, en pacientes jóvenes sí que se utiliza a combinación fija.

Lo que ya no se utiliza es la codeína sola. La asociación ibuprofeno-codeína hace una sinergia, con la cual aumenta la posibilidad de controlar el dolor. No es conveniente mantenérselo de forma continuada porque siempre hay que recordar que la codeína se metaboliza en morfina y siempre es importante dejar claro al paciente que si tiene un alivio del dolor suficiente, que tome ibuprofeno. Igual que ibuprofeno-codeína para cuando sea más intenso el dolor. Y sí, es un buen fármaco que ha durado muchísimo a lo largo de la historia, aunque ahora tengo la percepción de que se está utilizando menos. Pero en aquellos pacientes que les funciona, desde luego les va muy bien.

La asociación ibuprofeno-codeína hace una sinergia, con lo cual, aumenta la posibilidad de controlar el dolor

¿Es adecuada esta combinación para el tratamiento del dolor agudo? ¿Cree que también podría ser útil para evitar la cronificación del dolor?
Sí, puede ser adecuado, sobre todo, en pacientes jóvenes. El ibuprofeno es un fármaco con características antiinflamatorias y la codeína es un opioide de baja potencia situado en el segundo escalón de la OMS. La sinergia entre los dos fármacos se dirige a dos vías totalmente distintas de mecanismos de acción del dolor. Por lo tanto, cogemos dos dianas y puede ser una buena asociación: el antiinflamatorio, sobre todo en el dolor agudo, y la codeína, para mejorar la respuesta del antiinflamatorio, que no podemos olvidar que está en el primer escalón.

Unir el primer escalón con el segundo produce una sinergia siempre beneficiosa para el paciente, teniendo siempre la precaución de avisar al paciente porque algunos no toleran la codeína o las dosis fijas. Sin embargo, si el paciente ya la ha tomado por otras circunstancias y la tolera bien, es una asociación que puede venir muy bien para el tratamiento del dolor agudo.

El ibuprofeno es un fármaco con características antiinflamatorias y la codeína es un opioide de baja potencia situado en el segundo escalón de la OMS

Siempre que tratemos el dolor agudo tenemos que tender a evitar la cronificación del dolor. Por eso la sinergia en la actuación de los fármacos viene potenciada cuando los asociamos y tienen distintos mecanismos de acción. En este caso, la inhibición de la ciclooxigenasa a nivel periférico, que haría de antiinflamatorio, y la asociación con la codeína, que actuaría a nivel central en a los receptores opioides por su metabolización a morfina. Pero claro, a dosis muy bajitas, porque esto está en el segundo escalón.

Por lo tanto, cogeríamos dos mecanismos distintos y probablemente esa sinergia haría que el dolor agudo no se cronificase. En última instancia es lo que siempre nos debe interesar porque cuando el dolor se cronifica ya es mucho más difícil de tratar. Sabemos, por desgracia, que se producen cambios a nivel de las neuronas. Esos cambios que habría en otras neuronas que mandan la información hacen que ese dolor se intensifique y sea muchísimo más difícil tratarlo y conseguir la respuesta a los distintos fármacos que tenemos.

Siempre que tratemos el dolor agudo tenemos que tender a evitar la cronificación del dolor

¿Qué ventajas presenta esta asociación respecto a otras combinaciones analgésicas?
Las combinaciones analgésicas que tenemos ahora mismo en el mercado, como ésta o alguna otra combinación analgésica con otro antiinflamatorio que sería el dexketoprofeno con el tramadol, también estarían en este segundo escalón de la OMS para el tratamiento del dolor agudo. En ese aspecto, quizá el ibuprofeno tiene mejor perfil de tolerancia, sobre todo a dosis más bajas, a 400 mg y con la última función. Con respecto al tramadol y la codeína, el tramadol tiene un doble mecanismo de acción, pero su actividad opioide es bastante flojita, sería un inhibidor de la recaptación de noradrenalina. Y en la codeína, tendría la ventaja de que se metaboliza a morfina y actúa directamente sobre el receptor mu.

Quizá el ibuprofeno tiene mejor perfil de tolerancia, sobre todo a dosis más bajas, a 400 mg y con la última función

En ese aspecto, son las dos únicas diferencias que puedo apreciar hacia los que tienen similares a él para el tratamiento del dolor agudo. También la asociación de paracetamol-tramadol, que es otra asociación que utilizamos mucho, en este caso, serían dos analgésicos sin capacidad antiinflamatoria, y la comparación sería la misma. A nivel de potencia analgésica, sí que podría haber una diferenciación entre tramadol-paracetamol, ibuprofeno-codeína o dexketoprofeno-tramadol.

¿En qué momento del tratamiento es más adecuado su uso? ¿Facilita la adherencia a este suministrar dos medicamentos en una sola toma?
Lo que marca el momento adecuado es la intensidad del dolor. Si tenemos un dolor moderado es absurdo utilizar un sólo fármaco. En un dolor moderado que tengamos una intensidad inferior a 7, pero por encima de 4, lógicamente deberíamos de tratar con uno de estos fármacos, que tienen sinergia en el primer y segundo escalón de la OMS.

La combinación es adecuada para un dolor moderado o incluso intenso como primer escalón en pacientes naïve. Es decir, en pacientes que no han tomado otra medicación y que son jóvenes y con buena tolerancia. En otros pacientes, va a depender mucho del tipo de enfermedad. El dolor agudo no solo es calmar el dolor, sino además tener clara la etiología. En un dolor moderado, su escalón sería en pacientes con una patología aguda suficientemente intensa para tener que utilizar el segundo escalón de la OMS.

Suministrar dos medicamentos en una sola toma facilita la adherencia y tolerancia al tratamiento en el dolor crónico

Yo creo que suministrar dos medicamentos en una sola toma facilita la adherencia al tratamiento en el dolor crónico. En dolor agudo al paciente le ponen los dos medicamentos, en el caso de las odontalgias o las otalgias es un dolor intenso, pero que necesita una rehabilitación. Al dar muchas pastillas al final el paciente las rechaza porque su estómago se queja, mientras que al darle dos medicamentos en una sola toma le parece que lo soporta mejor. En ese aspecto, yo creo que el ir asociadas sí que mejora tanto la adherencia como la tolerancia. Con lo cual, tomarse tres pastillas al día cada ocho horas o cada doce es bastante para un paciente que no se toma absolutamente nada.

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