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Dr. Alcamí: «Vamos hacia pautas heterólogas frente al Covid-19, una tercera dosis de vacuna de adenovirus puede ser menos eficaz»

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..Gema Maldonado.
Como científico, al Dr. Pepe Alcamí le ha tocado vivir dos pandemias. Primero, la del VIH. Casi 40 años después, la del Covid-19. Una circunstancia que le despierta sensaciones contradictorias; por una parte, «es algo terrible» porque ha visto «mucho sufrimiento y mucho miedo«. «Han muerto amigos míos por sida y por Covid-19», cuenta a iSanidad. Él mismo y su mujer enfermaron. Por otra parte, reconoce que profesionalmente ha tenido «la fortuna» de tener que enfrentarse «a estos dos grandes retos» y formar parte de «ese ejército de miles y miles de científicos que humildemente tratan de comprender y frenar este huracán».

Estos días, el Dr. Alcamí, médico inmunólogo e investigador del Instituto de Salud Carlos III y coordinador de la Red de Investigación en Sida, anda inmerso junto con su equipo en el estudio de la respuesta frente a variantes del Covid-19 de la vacunación heteróloga con AstraZeneca y Pfizer. Es uno de los responsables del estudio Combivac, que acaba de ser aceptado por The Lancet para su publicación.

El Dr. Pepe Alcamí es uno de los responsables del estudio Combivac, que acaba de ser aceptado por The Lancet para su publicación

El estudio de inmunogenicidad para la pauta combinada de AZ en primera dosis y Pfizer en segunda, provocó un encendido debate en la comunidad científica española y duras críticas, después de que Sanidad recomendara administrar la dosis de vacuna de ARNm a los trabajadores esenciales cuya inmunización había quedado en el limbo tras la suspensión de la vacunación con AZ debido a las trombosis. Reconoce que algunas críticas, las que no son científicas, han afectado a su equipo y defiende el trabajo realizado y el reconocimiento internacional que han recibido. El Dr. Alcamí conversa con iSanidad sobre las reacciones al estudio Combivacs, sus conclusiones y el futuro de la vacunación frente al Covid-19.

¿Por qué cree que los trabajadores esenciales que tenían la primera dosis de AZ están optando mayoritariamente por seguir con la misma vacuna y no ponerse Pfizer?
No lo sé. Mi me mensaje es siempre el mismo: la única opción mala es no ponerse la segunda dosis. La ventaja de AZ es que hay mucha más experiencia, el inconveniente es que hay un riesgo muy bajo, pero real, de enfermedad mortal sobre todo en personas jóvenes. La ventaja de Pfizer es que ese riesgo no existe y su inconveniente es que hay mucha menos experiencia. A la gente que me pregunta a nivel personal, sobre todo si es joven, les digo que en su caso yo me pondría Pfizer porque te quitas ese riesgo.

«A la gente que me pregunta, sobre todo si es joven, les digo que en su caso yo me pondría Pfizer porque te quitas ese riesgo. Pero son legítimas las dos opciones, lo importante es ponerse las dos dosis»

Pero, francamente no sé muy bien por qué se ha producido esa reacción. Tengo la impresión de que se mezclan varias cosas. Por una parte, cierta batalla política, que nunca se tendría que haber trasladado a algo tan grave como esta pandemia. Por otra parte, creo que los diferentes titulares han ido creando un estado de opinión.

Entiendo que la gente esté muy confundida por mensajes contradictorios por parte de las autoridades, de opinadores, de comunicadores y de científicos que tenemos opiniones distintas. Todo esto hace que la gente se incline más a las opciones en las que hay más experiencia. Pero son legítimas las dos opciones, lo importante es ponerse las dos dosis.

Dr. Alcamí: «La batalla política nunca se tendría que haber trasladado a algo tan grave como esta pandemia»

¿Le ha llamado la atención el debate que el ensayo Combivacs ha abierto en la comunidad científica y las críticas que ha recibido?
Bueno, ha habido críticas a tres niveles. Hay críticas razonables, que a nosotros nos enseñan. ¿Por qué no hay una rama AZ-AZ? Es una crítica obvia, razonable y honesta. La razón la hemos explicado: a todos nos hubiera encantado incluirlo, pero el estudio se plantea en un momento en el que los países europeos suspendieron la vacunación con AZ por el efecto de los trombos, y mientras que la EMA estaba haciendo el estudio de los casos para dar una recomendación.

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Hubiéramos tenido difícil que los comités éticos lo aceptaran y hubiera sido mal percibido por la población en ese momento. Quizás ahora sería posible plantearlo. No sé si se hará, pero de momento no es algo que tengamos sobre la mesa. Y esa es la razón de no hacer ese brazo y no ninguna otra.

«Hubiéramos tenido difícil que los comités éticos aceptaran el brazo AZ-AZ y hubiera sido mal percibido por la población en el momento en el que se planteó el estudio»

Después hay otro tipo de críticas, yo creo que basadas en una cierta ignorancia. Se critica el número de participantes como insuficiente para mostrar toxicidad y estamos totalmente de acuerdo, porque en ningún momento nos planteamos que la toxicidad es un objetivo del estudio. Nuestro objetivo primario es la inmunogenicidad: saber si una segunda dosis de Pfizer va a aumentar los títulos de anticuerpos por encima de lo que ocurre con una única dosis. Los ensayos en fase dos tienen entre 100 y 300 participantes porque es suficiente para medir inmunogenicidad y tolerancia, es decir, cómo se reacción al pinchazo: dolor inflamación, fiebre, etc. Esas son críticas, en cierta forma, injustas.

Ocurre igual cuando dicen que era el resultado esperado. Bueno, era esperado, pero antes de que se hiciera el estudio mucha gente dijo que hacer una vacunación heteróloga combinando vacunas era un disparate. Y, entre ellos, también hubo inmunólogos y virólogos. Lo que mostramos nosotros es que no era un disparate, sino una pregunta científica que estaba abierta. En ciencia no hay nada obvio, obvio es el argumento de los que no tienen argumento. Nosotros tenemos que tener la prueba, y para eso hicimos el estudio.

Dr. Alcamí: «Ha habido críticas basadas en una cierta ignorancia y otro tipo de críticas que son de juicio. Yo estoy más acostumbrado a este tipo de cosas, pero la gente que trabaja conmigo lo sufre»

Hay un tercer tipo de crítica que ya son de juicio, cosas como que el estudio no sirve para nada, que es una guerra comercial o que no le interesa a nadie en el extranjero. Para nosotros no es fácil. Yo estoy más acostumbrado a este tipo de cosas, pero la gente que trabaja conmigo lo sufre. Nosotros hacemos nuestro trabajo, medimos los anticuerpos neutralizantes, la inmunidad celular y la inmunogenicidad. Trabajamos duro y damos datos que son robustos y consistentes. Hemos de considerar las críticas científicas, reflexionar sobre ellas para mejorar nuestro trabajo, pero a ese otro tipo de críticas o debates, no nos toca responder.

Para nosotros ha sido muy importante la aceptación del estudio fuera de España. Solo 48 horas después de hacer la rueda de prensa con los resultados, el editor de Nature publicó una columna en la que dice que el estudio es importante e interesante y que habrá que esperar a ver qué pasa con otros. Es una columna, es cierto, pero el editor de Nature solo saca una columna si considera que es esencial. Eso fue para nosotros un reconocimiento de que no estábamos tan equivocados.

«Para nosotros ha sido muy importante la aceptación del estudio Combivacs fuera de España»

Las autoridades canadienses han modificado su política de vacunas en base a Combivacs, los datos se han publicado en la EMA y en rueda de prensa han dicho que es un estudio interesante que hay que seguir y valorar. En estos momentos hay otros tres estudios en Alemania, otro estudio en Francia y otros dos en Reino Unido. Combivacs es uno más, con sus limitaciones, pero es importante porque está dando una respuesta científica.

Combivacs, junto con otro estudio en Reino Unido fueron los primeros en dar resultados sobre vacunación heteróloga. Pero ya están publicándose otros que va en línea con el del ISCIII. ¿Pueden ofrecer mejores resultados las pautas heterólogas?
Lo que sabemos ahora es que la combinación heteróloga con una primera dosis con AZ y una segunda dosis con Pfizer inducen niveles muy altos de anticuerpos neutralizantes y respuestas celulares. Y esto es interesante. Con AZ se inducen respuestas celulares con la primera dosis, pero no aumentan tras la segunda.

Dr. Alcamí: «En los próximos tres meses van a salir docenas de trabajo y todos apuntamos, de momento y de manera preliminar, a que la vacunación combinada puede tener ventajas en cuanto a su respuesta inmunológica»

Los estudios alemanes que comparan Pfizer-Pfizer con AZ-Pfizer muestran que los títulos de anticuerpos con la vacunación combinada son superiores a los que hace la pauta completa de Pfizer. Hay otro estudio alemán en prepublicación que muestra que la pauta heteróloga induce títulos de anticuerpo más elevados, respuestas celulares más potentes y la respuesta frente a las nuevas variantes, incluyendo la india y la sudafricana, es mejor con la vacuna combinada que con la pauta completa de AZ.

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Pero todos los datos van en esa dirección. Nosotros estamos haciendo ahora experimentos sobre la respuesta frente a las variantes sudafricana y británica. Veremos pronto si la segunda dosis con Pfizer nos da respuestas que puedan bloquear también esas variantes. En los próximos tres meses van a salir docenas de trabajo y todos apuntamos, de momento y de manera preliminar, a que la vacunación combinada puede tener ventajas en cuanto a su respuesta inmunológica.

Dr. Alcamí: «Probablemente la memoria de nuestro sistema sea una memoria a años vista, esto es algo que hay que verificar. Por eso los anuncios de la tercera dosis creo que son demasiado prematuros»

Además, se están viendo respuestas celulares muy potentes, las vacunas producen células T y B que son memoria. Nature ha publicado un artículo muy importante que muestra que las células que producen anticuerpos a larguísimo plazo existen en los pacientes que hemos pasado la enfermedad y en los vacunados.

Probablemente la memoria de nuestro sistema sea una memoria a años vista, esto es algo que hay que verificar. Por eso los anuncios de la tercera dosis creo que son demasiado prematuros. Yo esperaría a ver qué ocurre después de un año de vacunación, lo vamos a ver con el tiempo. Si hay nuevas variantes puede ser que sí necesitemos vacunarnos frente a esas variantes. Pero, de nuevo, se inducirán respuestas memoria frente a ellas y nos quedaremos muy protegidos de este virus tan terrible.

¿Serán necesarios estudios de eficacia para probar pautas heterólogas con nuevas vacunas para nuevas variantes?
Creo que las combinaciones deberían hacerse con vacunas que hayan mostrado en fase tres que son eficaces porque esa fase muestra la eficacia frente a la infección y la seguridad. Si hacemos un nuevo prototipo para nuevas variantes y solo hacemos fase uno, no sabremos qué toxicidad tiene.

«En las pautas heterólogas las vacunas de RNAm y de proteínas van a tener un papel muy importante»

En el caso de las vacunas ya existentes que se adapten a nuevas variantes, ahí creo que es suficiente con estudios de inmunogenicidad. Lo estamos haciendo es cambiar tres palabras de un capítulo de tres mil palabras, es decir, tenemos el mismo prototipo al que le cambiamos una serie de nucleótidos. Ahí el ensayo de inmunogenicidad va a ver si los anticuerpos que induce son más eficaces frente a las nuevas variantes. De hecho ya se han publicado dos de estos estudios.

¿Vamos en los próximos meses e incluso años a pautas de vacunación heterólogas frente al Covid-19?
Esa es mi previsión y creo, además, que en esas pautas heterólogas las vacunas de RNAm y de proteínas van a tener un papel muy importante. Las vacunas de adenovirus tienen un problema: vacunamos con el vector, que es un adenovirus, y con la proteína del coronavirus. El sistema inmunológico reacciona a los dos extraños y hace respuesta inmune frente a los dos. Cuando esto hace repetidamente la energía del sistema se tiene que dividir en los dos enemigos.

Dr. Alcamí: «Tengo la duda de que vacunas repetidas, con el mismo vector, no acaben disminuyendo la potencia de la respuesta frente a lo que nos interesa: el coronavirus»

Esto lo hemos visto en otros modelos y en sanidad animal lo saben bien. Como inmunólogo, tengo la duda de que vacunas repetidas, con el mismo vector, no acaben disminuyendo la potencia de la respuesta frente a lo que nos interesa: el coronavirus. Por eso, una tercera dosis, por ejemplo con AZ, puede ser menos eficaz que una tercera con una vacuna de RNA, que no lleva el componente adenovirus. El sistema se dedica a luchar únicamente contra la proteína.

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