..Redacción.
Las infecciones fúngicas invasivas (IFI), generalmente causadas por Candidas o Aspergillus, se producen en pacientes inmunodeprimidos por diversas patologías o tratamientos médicos y suponen un grave riesgo para la salud de los pacientes. La Dra. Lourdes Vázquez, del Servicio de Hematología del Hospital Universitario de Salamanca, destaca, en una entrevista con iSanidad en colaboración con Gilead, la importancia de la prevención y la detección precoz de este problema, dada su alta morbi- mortalidad, especialmente entre los pacientes con enfermedades hemaológicas y los receptores de trasplante hematopoyético.
¿En qué consiste una infección fúngica invasiva?
Las IFI son un tipo de infecciones producidas por hongos, ya sean hongos levaduriformes, que generalmente están producidas por la familia de Candidas, u hongos filamentosos, como los Aspergillus, que son los más frecuentes. La IFI, causada por levaduras y hongos filamentosos, es un problema persistente, con alta morbimortalidad entre los pacientes con enfermedades hematológicas y los receptores de trasplante hematopoyético. Puede afectar a cualquier órgano, aunque es más común en el pulmón.
La IFI es un problema persistente, con alta morbimortalidad entre los pacientes con enfermedades hematológicas y los receptores de trasplante hematopoyético
¿En qué perfil de paciente es más frecuente la aparición de una infección fúngica invasiva?
La IFI es más frecuente en paciente inmunodeprimidos, bien por una causa, o por otra. Si nos centramos en pacientes hematológicos, es más frecuente en pacientes con Leucemia Aguda que ya ha iniciado el tratamiento quimioterápico, porque esto implica que el paciente tiene alterada la inmunidad y no tiene capacidad de defensa ante ningún tipo de infecciones.
Por otro lado, están los pacientes a los que se les ha realizado un trasplante, ya sea autólogo o alogénico. En caso de trasplante alogénico, al ser células de otro paciente, existe una mayor incidencia de IFI porque, por un lado, el paciente está sin defensas para protegerse de infecciones y, por otro lado, con inmunosupresión para evitar el rechazo. Esto hace que este tipo de pacientes tengan un alto riesgo de infecciones fúngicas, que van a ser graves y a comprometer su vida. Además, ahora nos encontramos con otro grupo de pacientes con alto riesgo de sufrir infecciones fúngicas, que son los pacientes que reciben nuevas terapias biológicas, nuevas moléculas diana o terapias dirigidas, entre las que se encuentran las CAR-T.
Según la Dra. Lourdes Vázquez, un nuevo grupo de pacientes con alto riesgo de sufrir infecciones fúngicas son los que reciben terapias biológicas
¿Por qué son tan peligrosas las infecciones fúngicas en el caso de los pacientes hematológicos?
Las IFI son tan graves en los pacientes hematológicos porque, muchas veces, es difícil diagnosticarlas precozmente, ya que el paciente no tiene capacidad de formar lesiones características de la IFI. Al diagnosticarlas tarde, el tratamiento se empieza tarde y, por tanto, la posibilidad de que ese tratamiento sea eficaz disminuye considerablemente. El tratamiento de la IFI en estos pacientes ha llegado a ser de gran complejidad con la aparición de nuevos fármacos y pruebas diagnósticas, que han dado lugar a diferentes estrategias terapéuticas (profilácticas, empíricas, anticipadas y dirigidas).
Una evaluación adecuada del riesgo individual de IFI de cada paciente es crítica para elegir el mejor método profiláctico y terapéutico y aumentar así las tasas de supervivencia. Entre los antifúngicos disponibles, los más frecuentemente empleados son el fluconazol, los azoles, con cobertura de hongos filamentosos (itraconazol, posaconazol, voriconazol, isavuconazol), las candinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) y la anfotericina B (en particular, su formulación liposómica).
Dado el impacto de las infecciones fúngicas sobre la morbimortalidad de los pacientes hematológicos, ¿cuáles son las recomendaciones para el abordaje de las infecciones fúngicas en estos pacientes, tanto a nivel de profilaxis como de tratamiento?
La estrategia integral frente a la IFI en el paciente hematológico incluye la profilaxis (farmacológica y no farmacológica) y el tratamiento. Este último comprende tres estrategias no excluyentes: el tratamiento empírico del paciente neutropénico febril, el tratamiento anticipado (basado en pruebas radiológicas y de laboratorio de diagnóstico precoz) y el tratamiento dirigido, cuando la IFI está diagnosticada. Un paso más ha supuesto la introducción de triazoles como posaconazol.
Dr. Lourdes Vázquez: “La estrategia integral frente a la IFI en el paciente hematológico incluye la profilaxis y el tratamiento”
Este fármaco ha mostrado una alta eficacia y un excelente perfil de seguridad en la profilaxis de la Aspergilosis Invasiva (AI) en pacientes hematológicos de alto riesgo. El posaconazol está aprobado en España para la profilaxis de la IFI, en pacientes que estén recibiendo quimioterapia de inducción para Leucemia Mieoide Aguda (LMA) o Síndrome Mielodisplásico (SMD), en los cuales se espera el desarrollo de neutropenia prolongada, y en receptores de trasplante hematopoyético que estén recibiendo terapia inmunosupresora para la enfermedad del injerto contra el receptor (EICR). El voriconazol también ha demostrado eficacia en la prevención de la aspergilosis invasora (AI) en pacientes sometidos a trasplante.
Su posibilidad de administración intravenosa, así como su buena biodisponibilidad oral (administrado en ayunas), lo convierten en un fármaco de gran interés práctico en la prevención de la AI en el paciente hematológico. La duración óptima de la profilaxis antifúngica frente a los hongos filamentosos no está completamente aclarada y depende de los factores de riesgo subyacentes. Así pues, en los pacientes neutropénicos resulta lógico mantenerla mientras dure la neutropenia y en los portadores de la enfermedad del injerto contra el receptor (EICR), hasta que se controle la actividad.
El voriconazol también ha demostrado eficacia en la prevención de la aspergilosis invasora (AI) en pacientes sometidos a trasplante.
Más allá de la denominación teórica de cada uno de los enfoques terapéuticos, la decisión del inicio y del tipo de tratamiento antifúngico en cada paciente concreto debe establecerse en función de: a) el nivel de riesgo de AI/IFI; b) las características y la gravedad del cuadro clínico; c) la actividad frente a hongos filamentosos de la profilaxis antifúngica que el paciente haya recibido; d) los resultados de las pruebas complementarias, básicamente el galactomanano y la TAC de tórax y/o senos paranasales. Con respecto a la terapia combinada, en circunstancias como la Aspergillosis Invasora con afectación pulmonar bilateral extensa o del Sistema Nervioso Central (SNC) o el desarrollo de insuficiencia respiratoria, el empleo de voriconazol asociado a anfotericina B liposomal o una candina puede ser una alternativa razonable.
¿Existe alguna evidencia de que el uso de fármacos “biológicos” incremente el riesgo de infección fúngica en los pacientes?
La inmunoterapia está ganando cada vez más relevancia en el tratamiento de las neoplasias hematológicas, comparada con la quimioterapia, ya que permite modular el sistema inmune de los pacientes para tratar, prevenir o eliminar la enfermedad. En general, las estrategias utilizadas varían desde la administración de productos biológicos, como anticuerpos monoclonales o citocinas, hasta nuevas moléculas dirigidas a dianas moleculares específicas.
Algunas de las terapias inmunomoduladoras constituyen un riesgo para el paciente, ya que favorecen el desarrollo de complicaciones infecciosas graves
No obstante, algunas de las terapias inmunomoduladoras, como las que inhiben o alteran determinados mecanismos inmunológicos, constituyen un riesgo para el paciente, ya que favorecen el desarrollo de complicaciones infecciosas graves, incluyendo infecciones fúngicas. Tanto la enfermedad de base, como los tratamientos concomitantes, o los recibidos previamente impactan en el riesgo de infección. Las nuevas terapias incluyen células T con receptor de antígeno quimérico (CAR-T), moléculas específicas de anticuerpos anti-CD20 o CD22, inhibidores del receptor de la célula B, entre los que destacan los inhibidores de la tirosincinasa de Bruton y el inhibidor dl fosfatidilinositol 3-cinasa delta (PI3K) idelalisib, inhibidores de FLT3, como midostaurina, sorafenib y gilteritinib, y el inhibidor deBCL-2, venetoclax26.
Los anticuerpos monoclonales anti-CD20 (rituximab, ofatu-mumab y obinutuzumab) se asocian con un mayor riesgo de infección bacteriana, vírica y de reactivación de infecciones latentes, así como de IFI. Las infecciones más frecuentes son las bacterianas, en especial las infecciones respiratorias, pero también se ha descrito un incremento de IFI con especial localización en el sistema nervioso central, que ocurren principalmente en los primeros seis meses tras el inicio del tratamiento.
Las infecciones más frecuentes son las bacterianas, pero también se ha descrito un incremento de IFI con especial localización en el sistema nervioso central
Aunque existe poca experiencia en la valoración de las infecciones relacionadas con el uso de la terapia celular (CAR-T), se ha observado un mayor número de infecciones en pacientes que han recibido más de tres tratamientos antineoplásicos previamente o en los que han requerido tocilizumab o glucocorticoides para el manejo del síndrome de liberación de citocinas. No existen estudios descriptivos que aborden específicamente el riesgo y el manejo de la IFI en este grupo de pacientes. La incidencia real de las IFI asociadas con el uso de agentes biológicos no está establecida aun por diversos motivos. En primer lugar, los agentes biológicos son relativamente nuevos en la práctica clínica y no existen estudios robustos sobre el riesgo de IFI asociado.
Noticias complementarias:
- Anuario iSanidad 2021. La sanidad contada por sus protagonistas
- La felicidad es la más alta forma de salud. Pilar Sánchez (CTO)
- Salud bucal y general, una alianza cada vez más necesaria y urgente. Dr. Antonio Bujaldón (SEPA)
- 2021, un año marcado por la pandemia y las actividades online. Dr. Daniel Torres (Secib)
- Año de confianza en la ciencia a través del Sistema Nacional de Salud. José María Vergeles
