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Es una enfermedad poco frecuente, afecta anualmente a entre 10 y 15 personas por millón de habitantes en el mundo occidental, aunque el Dr. Ramón Lecumberri, codirector del Servicio de Hematología y Hemoterapia de la Clínica Universidad de Navarra, cree que esta tasa “infraestima” el número real de personas que reciben un diagnóstico de amiloidosis de cadenas ligeras. Este jueves, 26 de octubre, es el día mundial de esta patología, que hasta hace unos años tenía un mal pronóstico de manera generalizada, pero que la investigación y la llegada de nuevas terapias ha cambiado en muchos casos.
En colaboración con Janssen, iSanidad conversa con el Dr. Lecumberri, que analiza las necesidades que tienen estos pacientes y los retos que afrontan los profesionales sanitarios en el conocimiento de la enfermedad, en su diagnóstico y en su abordaje, con una mirada de “necesaria esperanza, que hoy en día está más que justificada en datos”.
¿Cómo es habitualmente el debut y diagnóstico de la amiloidosis? ¿Qué profesionales sanitarios intervienen en el diagnóstico inicial de la enfermedad?
La amiloidosis es un conjunto de enfermedades. Depende de cuál sea la proteína que se pliega de forma anómala y se deposita en los distintos órganos, de la edad o de la presentación clínica, la puerta de entrada de los pacientes es muy variable.
“Algunos estudios indican que los pacientes de amiloidosis han peregrinado por cinco o seis médicos de distintas especialidades antes de llegar a un diagnóstico”
Si nos centramos en la amiloidosis de cadenas ligeras (amiloidosis AL), que hoy sigue siendo la más frecuente dentro de lo rara que es esta enfermedad, el cuadro clínico es poco específico: puede haber manifestaciones relacionadas con insuficiencia cardiaca de mayor o menor intensidad; en el caso de afectación renal, edemas en las extremidades inferiores y, a veces, edema generalizado al perderse proteínas por la orina. Y los pacientes suelen referir una alteración del estado general como cansancio que les impide llevar a cabo sus rutinas diarias.
Los primeros profesionales sanitarios que ven a estos pacientes suelen ser cardiólogos, nefrólogos o internistas, debido a esa sintomatología inespecífica. A veces, son pacientes que seguimos en las consultas de hematología porque ya conocemos que tienen una gammapatía monoclonal, una proteína circulante monoclonal. Pero esta puerta de entrada es muy variable. Algunos estudios dicen que los pacientes han peregrinado por cinco o seis médicos de distintas especialidades antes de llegar a un diagnóstico.
¿Cómo ha mejorado el conocimiento y la investigación en torno a esta enfermedad en los últimos 25 años?
Sobre todo ha habido un fenómeno de concienciación importante por parte de los distintos profesionales sanitarios implicados en su detección. Y eso ayuda a un diagnóstico precoz, aunque aún tenemos mucho trabajo por hacer en ese campo. Al mismo tiempo, se ha profundizado muchísimo en el conocimiento de la historia natural de esta enfermedad. Se han identificado marcadores pronósticos que son muy útiles a la hora de elegir cuál es el tratamiento óptimo para cada paciente y, por supuesto, ha habido avances terapéuticos muy relevantes en los últimos años.
“Ha habido un fenómeno de concienciación por parte de los distintos profesionales sanitarios implicados en su detección. Y eso ayuda a un diagnóstico precoz, que es clave en esta enfermedad”
¿Y cómo ha contribuido el conocimiento de sus bases biológicas en el diagnóstico, abordaje y tratamiento de la amiloidosis?
El diagnóstico precoz es clave en esta enfermedad. Es importante diagnosticar a los pacientes cuando la afectación de órganos críticos, sobre todo el corazón, no es muy intensa porque esto determina el pronóstico.
Se está profundizando mucho en saber cuál es el mecanismo fisiopatológico que está detrás de ese plegamiento anómalo de la cadena ligera de la inmunoglobulina, que conduce al depósito de amiloide AL. Eso puede llevar a la generación de nuevos fármacos estabilizadores de proteínas. Mientras tanto, se han identificado marcadores pronósticos que ayudan a conocer cuál es la severidad de la afectación de un paciente en el momento del diagnóstico, a monitorizar la respuesta, a adaptar el tratamiento a cada circunstancia, etc.
En este sentido, vamos un poco a contracorriente: lo lógico sería pensar en tratamientos más agresivos para aquellos pacientes con mayor carga de enfermedad. Pero es al contrario, porque estos pacientes con afectación cardiaca severa no toleran determinados tratamientos y tenemos que ir haciendo ajustes. Y esto ha sido un avance de los últimos 15 o 20 años.
“Se han identificado marcadores pronósticos que son muy útiles a la hora de elegir cuál es el tratamiento óptimo para cada paciente”
¿Qué diferencia la amiloidosis sistémica de cadenas ligeras de otros tipos de amiloidosis?
La diferencia está en el precursor de la enfermedad, en la proteína que se deposita. En este caso, es una proteína que procede de las células plasmáticas de la médula ósea que son las que producen los anticuerpos. En este sentido, existe una población clonal de células plasmáticas que producen la misma inmunoglobulina y que tiene la particularidad de que se pliega de forma anómala, se hace insoluble y se deposita. Otras amiloidosis tienen su origen en otras proteínas. Por ejemplo, en proteínas de síntesis hepática, como es el caso de la transtirretina, bien sea por mutaciones o por inestabilidad ligada a la edad.
En la práctica, la principal diferencia entre unas amiloidosis y otras, además de que puede haber diferencias en el órgano diana que más comúnmente se ve afectado o en la tolerancia que tienen los órganos a ese tipo concreto de amiloide, es que el tratamiento de una amiloidosis no tiene nada que ver con el de otras. A día de hoy no disponemos de un tratamiento común para todas ellas. Generalmente los tratamientos pretenden evitar la producción de la proteína precursora implicada o, mediante otras moléculas, favorecer su estabilización. Pero son tratamientos dirigidos a cada una de las formas de amiloide.
¿Cuál es el pronóstico de los pacientes con este tipo de amiloidosis y cómo ha evolucionado en los últimos años?
El pronóstico depende mucho de la severidad de la afectación cardiaca en el momento del diagnóstico. Hablar de cifras puede llevar a cierta confusión porque nos quedamos con el número estadístico. Pero las curvas de supervivencia han mejorado muchísimo en los últimos años. Hay estudios que muestran las curvas de supervivencia en distintos quinquenios y van mejorando. Cada vez es menos extraordinario encontrarnos con pacientes que se convierten en largos supervivientes, incluso algunos de ellos que tenían afectación severa en el momento del diagnóstico.
“Es importante diagnosticar a los pacientes cuando la afectación de órganos críticos, sobre todo el corazón, no es muy intensa porque esto determina el pronóstico”
¿Qué tratamientos han llegado de forma reciente para el abordaje de este tipo de amiloidosis y cómo han mejorado el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes?
En este momento, los tratamientos van dirigidos principalmente a atacar esas células “malas” de la médula ósea y, de esta forma, evitar la producción de la proteína patológica que luego se depositará. Si eso se consigue, los órganos afectados tienen una capacidad de recuperación muy importante.
En los últimos años hemos podido disponer de fármacos que son cada vez más eficaces para atacar esas células, eliminándolas de una forma más efectiva y, sobre todo, más rápida. Hablamos de una enfermedad en la que el tiempo es muy importante y conseguir eliminar el precursor de la circulación en el menor tiempo posible es vital. La reciente adición de anticuerpos monoclonales específicos está cambiando verdaderamente la historia de esta enfermedad.
Al mismo tiempo, se está investigando cómo poder tratar por otros mecanismos, como nuevos agentes que podrían favorecer la reabsorción del amiloide en formación e incluso del amiloide antiguo, favoreciendo su fagocitosis.
“La reciente adición de anticuerpos monoclonales específicos está cambiando la historia de la amiloidosis de cadenas ligeras”
¿Qué perspectivas de futuro hay, en cuanto a nuevas terapias en investigación, para poder llegar a hablar de la curación de la enfermedad?
No sé si se podrá hablar de la curación definitiva, pero sí de mejorar aún más los resultados actuales. Los resultados en la amiloidosis actualmente son bastante esperanzadores y la supervivencia es prolongada en muchos casos. Es verdad que algunos pacientes a lo largo del tiempo pueden experimentar recaídas y precisar nuevos tratamientos en segundas y terceras líneas. Pero los resultados que estamos viendo en los últimos años son verdaderamente muy positivos.
¿Existe un perfil de paciente con amiloidosis sistémica de cadenas ligeras?
No existe un perfil concreto. Es una enfermedad que afecta tanto a varones como a mujeres a partir de los 50-60 años, donde tenemos el pico de incidencia, aunque nos encontramos pacientes más jóvenes y también mayores. Más allá de esto, no hay otros factores de riesgo que puedan ayudar a la identificación de pacientes. Quizá, aquellos pacientes que seguimos en nuestras consultas de hematología por gammapatías monoclonales que vendría a ser la antesala de esta enfermedad o de otras, y que se pueden transformar a lo largo del tiempo. Tenemos que estar atentos a posibles señales de alarma cuando les seguimos cada cuatro o seis meses en la consulta.
“Es muy importante una explicación tranquila y sosegada de cuál es la naturaleza de la enfermedad, que entiendan bien en qué consiste y cuál es objetivo del tratamiento”
¿Cuál es la epidemiología de la enfermedad en España?
No disponemos de datos específicos en España. En el mundo occidental se ha estimado una incidencia de 10 o 15 casos por cada millón de habitantes al año. Pero me temo que esta cifra, en realidad, infraestima el valor real. Probablemente sea algo superior.
¿Cuáles son las principales necesidades de los pacientes? ¿Qué plantean en la consulta cuando conocen su diagnóstico?
Lo primero es la importancia del diagnóstico precoz y de la concienciación de los distintos profesionales sanitarios potencialmente implicados en identificar de forma rápida a estos pacientes porque el tiempo es vida. Una vez que el paciente viene a la consulta con el diagnóstico, es muy importante una explicación tranquila y sosegada de cuál es la naturaleza de la enfermedad, que entiendan bien en qué consiste y cuál es objetivo del tratamiento; por qué vamos a darle un determinado tratamiento y qué seguimiento implica. Al mismo tiempo, vamos a transmitirle la necesaria esperanza que hoy en día está más que justificada en datos.
“A medio plazo, los resultados en muchos pacientes son muy evidentes y la mejoría ya no es solo analítica sino funcional”
Muchos pacientes vienen a la primera consulta con un estado funcional bastante alterado por la enfermedad. Y al inicio del tratamiento, ellos mismos dicen que no se encuentran mejor. Es importante advertirlo porque, al principio, no hay que esperar una respuesta milagrosa en poco tiempo. Pero sí que a medio plazo los resultados en muchos pacientes son muy evidentes y la mejoría ya no es solo analítica, sino funcional.
Por otro lado, es muy importante la investigación y promover la participación de los pacientes en los ensayos clínicos en marcha. Generalmente, el diseño de esos ensayos les permite acceder a fármacos que ya están en una fase de desarrollo bastante avanzada. Eso se añade al mejor tratamiento disponible que, a veces, no es fácilmente accesible. Por eso animo a los pacientes que pueden tener reticencias a que participen en los ensayos, porque será la forma de conseguir mejorar aún más los avances que hemos visto en los últimos años.
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