..Fernando Ruiz.
En el marco de la campaña Nursing Now y en colaboración con EnferConsultty, la enfermera Maria José del Olmo, supervisora de continuidad asistencial del Hospital 12 de octubre, comenta con iSanidad las funciones de la figura de la enfermera de continuidad asistencial.
¿Cuándo se crea la figura de enfermera de continuidad asistencial?
La figura de la enfermera de continuidad asistencial en la Comunidad de Madrid nació a raíz de la publicación de la estrategia de crónicos a finales del año 2013. En primer lugar se nos denominó enfermeras de enlace hospitalario con un rol muy específico. Este papel consistía en coordinar la continuidad de cuidados que precisa el paciente crónico complejo, con los recursos extra hospitalarios mejorando así la transición entre ámbitos asistenciales y unidades de atención. De esta manera se hace extensiva y de forma progresiva la implantación de esta figura en la mayor parte de los hospitales de la Comunidad. No obstante, en algunos de ellos se implantó con categoría de supervisión como es en mi caso desde 2015.
En 2015 con la creación de Gerencia de Cuidados y la posterior publicación el Proceso Asistencial Integrado del Paciente Crónico Complejo en 2016 que lidera la Subdirección General de Continuidad Asistencial en Madrid pasamos de denominarnos enfermeras de enlace a enfermeras de continuidad asistencial alineadas con el trabajo. Esta labor se viene desarrollando los directores de continuidad en toda la red de hospitales madrileños desde 2010.
El trabajo que hacemos está orientado a mejorar la calidad de vida del paciente. De modo que reciba los mejores cuidados, en el sitio más adecuado y por el profesional más experto
¿Cuáles son las principales barreras que encuentra el paciente en los
diferentes niveles asistenciales?
Los usuarios se mueven por el sistema sanitario sin tener muchas veces claro lo que cada categoría profesional puede ofrecerle o a que nivel asistencial debe dirigirse dependiendo de sus necesidades usando los servicios sanitarios de manera poco eficiente.
Necesitamos enseñar y dar a conocer cuál es la cartera de servicios de los profesionales de cada ámbito. Además de establecer circuitos de coordinación entre nosotros. De modo, que si el paciente se dirige a su enfermera de atención primaria y esta considera que debe ayudarle un profesional más experto en ese proceso pueda redirigirle o consultar precozmente a la enfermera experta del Hospital. De esta manera resultamos más accesibles y eficientes evitando, e muchas ocasiones, traslados innecesarios del paciente.
Por otro lado hay que educar y entrenar al paciente y a sus cuidadores en sus autocuidados. De manera que sea lo más independiente posible y eso le corresponde principalmente a todas las enfermeras.
Necesitamos enseñar y dar a conocer cuál es la cartera de servicios de los profesionales de cada ámbito. Además de establecer circuitos de coordinación entre nosotros para ser más eficientes
¿Cómo puede mejorar la figura de la enfermera en continuidad
asistencial la calidad de vida de los pacientes?
Las enfermeras de continuidad asistencial trabajamos junto con los directores de continuidad asistencial en identificar necesidades e implementar las mejoras necesarias para que los pacientes y sus familias accedan al Hospital o hagan el tránsito desde el Hospital a su domicilio con garantías de seguridad coordinando la atención y los circuitos que sean necesarios. Al hacer esto se organiza también la atención intrahospitalaria redundando todo en la calidad de vida del paciente. Es especialmente importante en los pacientes más frágiles o vulnerables. Asimismo estas personas están estratificados en la Comunidad como de nivel de riesgo alto. Además, están asignados como nivel de intervención alto por su médico y enfermera de atención primaria.
Lideramos grupos de trabajo y comisiones multidisciplinares formados por profesionales de AP y AH de diferentes procesos asistenciales. De esta manera consensuar múltiples aspectos como recomendaciones a pacientes; informes de cuidados enfermeros (ICE); protocolos; derivaciones; formación conjunta.
La enfermera de continuidad asistencial trabaja junto con el director de continuidad asistencial en identificar las necesidades e implementar las mejoras necesarias para los pacientes
Coordinamos una escuela de cuidadores que realizamos semanalmente con el objetivo de minimizar el estrés. Esta sensación la sufren algunos cuidadores en la transición del Hospital al domicilio cuando esta cerca el alta hospitalaria. Enseñamos de manera muy práctica los cuidados básicos que precisan conocer y lo que nos demandan para minimizar el “salto al vacío” que a veces sufren pacientes y cuidadores
En definitiva todo el trabajo que hacemos está orientado a mejorar la calidad de vida del paciente. De modo que reciba los mejores cuidados, en el sitio más adecuado y por el profesional más experto
¿Cuál es la relación con el ámbito social dentro de la continuidad asistencial?
Para los profesionales de los centros sociosanitarios continuidad asistencial somos sus referentes en el Hospital.
Realizamos reuniones periódicas para mejorar circuitos, protocolos,etc. Les ofertamos la posibilidad de contactar con los profesionales consultores del Hospital para resolución de dudas, en especial del servicio de geriatría, además de existir protocolos específicos de atención
Para los profesionales de los centros sociosanitarios de continuidad asistencial somos sus referente en el Hospital.
¿Cuál es el papel de la tecnología? y ¿Cómo la están utilizando?
La tecnología es una herramienta necesaria e imprescindible en nuestro trabajo diario. Por ejemplo, hemos hecho en la Historia Clínica Electrónica varios desarrollos como notificadores, listas de trabajo. De esta forma, identificar a los pacientes crónicos complejos que acuden al Hospital . De manera que tanto, médicos, enfermeras y supervisoras que somos referentes de estos pacientes hagamos un seguimiento estrecho en la hospitalización. Asimismo realizar una continuidad de cuidados con los compañeros de atención primaria con garantías de seguridad.
Otro circuito estandarizado es el establecido en las altas hospitalarias. Este circuito consiste en el que las enfermeras del Hospital realizan el ICE al alta del paciente y este se cuelga en HORUS que es un visor de la Comunidad de MAdrid y de la historia clínica de ap debiendo las enfermeras de los centros de salud iniciar el protocolo correspondiente para identificar necesidades del paciente y cubrirlas en consulta o en domicilio.
La tecnología es una herramienta necesaria e imprescindible en nuestro trabajo diario.
En breve también implementaremos la e-consulta enfermera. Esta herramienta servirá para que las enfermera de ap puedan hacer una consulta a una enfermera de practica avanzada de nuestro Hospital resolviendo dudas y pudiendo hacer un plan de cuidados compartido entre ambas quedando trazabilidad en la Historia del paciente.
Organizamos mensualmente teleformación en la que nos conectamos desde el Hospital con los 19 centros de salud ofreciendo un amplio catálogo formativo: paciente con EPOC, ostomizado, atención en violencia de género etc. No obstante, con una visión compartida de profesionales de varios ámbitos asistenciales generando conocimiento y cultura de continuidad asistencial.
En breve comenzaremos un proyecto de telemedicina. Este proyecto permitirá establecer videoconferencias entre el Hospital y otros centros de la Comunidad. De esta forma se evita el traslado del paciente pudiendo resolverse la consulta de forma telemática.
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