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Problemas clave para el ejercicio de la profesión médica como son el intrusismo o la “desigualdad entre profesionales” en la protección jurídica frente a las agresiones, preocupan a Ricardo De Lorenzo, doctor en Derecho y asesor jurídico de Fundación IDIS. En conversación con iSanidad, el también presidente de la Asociación Española de Derecho Sanitario señala que la concertación “supone un beneficio recíproco” al sector sanitario privado y al sistema público que, a día de hoy, tendría que “adoptar medidas de emergencia económica difíciles de imaginar” si quisiera eliminar toda colaboración público-privada.
Año 2020, ¿quién puede afirmar que el paciente ya está en el centro del sistema sanitario?
En los últimos años se han producido dos fenómenos sociales de extrema importancia: la democratización de la formación de los ciudadanos, y la definición de una nueva figura del paciente como portador de derechos de nueva generación: dignidad de la persona, intimidad o autonomía. Tienen una relevancia de primer orden.
Nuestra Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, vino a plasmar el derecho a la protección de la salud, recogido en el artículo 43 de nuestra Constitución. Hay que destacar, además, las aportaciones que en el terreno prestacional introdujo la Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
“Declarar que el paciente es el centro del sistema sanitario requiere contar con él para su configuración y concienciarle de su protagonismo en las decisiones sobre su salud”
Pero declarar que el paciente es el centro del sistema sanitario, exige todavía bastantes acciones en doble sentido. Por un lado, contar con él para la configuración del sistema, como destinatario de las acciones del mismo que es y por otro lado concienciarle de su protagonismo en las decisiones que sobre su salud tiene como titular indiscutible.
Al paciente, ¿le importa la titularidad del hospital, si es público o es privado?
Lo que al paciente le interesa es la calidad del servicio que solicita y el resultado de las acciones asistenciales que demanda. Podemos partir de ambos modelos (público y privado) en estado puro. Se puede dar el caso de formas de gestión combinatorias de ambas naturalezas, desde la figura de la concesión a la de la externalización de servicios, por ejemplo, lo que evidencia la coexistencia de ambos modelos en la atención sanitaria a la población en España igual que en otros países de nuestro entorno cultural.
“Lo que al paciente le interesa es la calidad del servicio que solicita y el resultado de las acciones asistenciales que demanda”
La visión del sistema sanitario bajo el prisma de lo público, exclusivamente, es una visión superada. Junto a los dispositivos públicos debemos considerar a la sanidad privada, que, además de su propia razón de ser como sector empresarial prestador de una actividad asistencial a una parte del ámbito público, desempeña la función complementaria, de colaboración con el sistema público. Será la concreta orientación del dispositivo aquello que marcará la preferencia del paciente de uno u otro modelo.
Inmediatez en la atención clínica, cuadros asistenciales más complejos, dotación de tecnología de última generación, posibilidad de elección del dispositivo asistencial, confort hotelero y hostelero superior, posibilidad de acompañante permanente en la habitación, etc. No es necesario detallar cuales de estos indicadores pertenecen al modelo público y cuales se integran en el privado. La elección es del ciudadano que tiene ambos a su disposición.
“La visión del sistema sanitario bajo el prisma de lo público, exclusivamente, es una visión superada”
¿Existe alguna posibilidad de “eliminar” la colaboración público-privada?, ¿puede subsistir la una sin la otra?
En España más de ocho millones de ciudadanos mantienen un seguro privado como complemento a la asistencia sanitaria pública. Además, casi dos millones de afiliados a mutuas funcionariales eligen la atención de su salud por aseguradoras privadas.
El sector privado asistencial es responsable del 3,3% por ciento del PIB español (incluyendo el 0,7% correspondiente a conciertos) y del empleo de más de doscientos sesenta mil profesionales. A estas cifras hay que añadir el coste de los conciertos de la sanidad pública con la privada, que representa el 12% del presupuesto del sector público y que, en definitiva, cumplen una función financiadora del sector privado, en una cifra nada despreciable del 0,75% del PIB.
El sector privado asistencial es responsable del 3,3% por ciento del PIB español y del empleo de más de 260.000 profesionales
Por lo que en mi opinión, un Sistema Nacional de Salud que ha venido siendo con anterioridad, casi, exclusivo responsable de la protección de la salud de todos los españoles, en un escenario únicamente público, hoy no podría afrontar sin dificultad las exigencias económicas de su subsistencia, obligando a los presupuestos públicos a la adopción de medidas de emergencia económica difíciles de imaginar, y desde luego, no deseables. De hecho, la desviación, por exceso, entre gasto presupuestado y gasto realizado, en el espacio público, es una constante en nuestro Sistema Nacional de Salud.
¿Qué le aportaría al sistema sanitario contar con la sanidad privada para los distintos planes como reducción de listas de espera, atención a crónicos en hospitales de larga estancia, etc?
El sector privado de la sanidad mantiene, en el conjunto de la atención sanitaria en España, un peso generalmente infravalorado en su importancia absoluta y relativa. Debe tenerse en cuenta que en número de centros de hospitalización, que no en número de camas, supera al sector público. Además, mantiene abiertos miles de establecimientos en cuya asistencia no se contempla el ingreso del paciente.
“La concertación supone una lícita vía de negocio a las clínicas privadas y a las Administraciones les posibilita el cumplimiento de objetivos”
La mayoría de las clínicas privadas tienen concierto con el sistema público. La concertación supone un beneficio recíproco. Si a las clínicas privadas les supone una lícita vía de negocio, a las Administraciones sanitarias les posibilita el cumplimiento de objetivos, como la reducción de listas de espera, la realización de pruebas diagnósticas o la gestión de la asistencia a usuarios y pacientes pertenecientes a colectivos funcionariales. Esta fórmula de concertación supone cuantías superiores al 25% por ciento de la facturación de las clínicas privadas.
También la atención a enfermos crónicos en unidades de larga estancia es otro espacio de notorio interés en la colaboración público privada. Conviene recordar que el sistema sanitario español está orientado a la atención de enfermos agudos y que la evolución demográfica y de morbilidad poblacional suponen un necesario giro de atención a la cronicidad. Cronicidad y mayor edad configuran los factores clave del sobrecoste sanitario. Este horizonte hace imprescindible una estrecha colaboración entre los sistemas público y privado de provisión de servicios sanitarios.
“Cronicidad y mayor edad configuran los factores clave del sobrecoste sanitario, lo que hace imprescindible una estrecha colaboración entre el sistema sanitario público y privado”
Si la sanidad del futuro pasa por la Sanidad Digital o la hospitalización a domicilio, ¿está la legislación preparada para afrontarlo con seguridad para el médico y el paciente?
Respecto de la hospitalización a domicilio sí que existe normativa de soporte suficiente. Solamente en casos concretos en los que se asiente sobre un sistema de concertación precisará de desarrollo concreto de ese instrumento contractual.
Otra cosa es la medicina del futuro, en la que, la realidad técnica viene siempre por delante de su regulación. La sanidad digital conlleva grandes innovaciones, pero si estas generan un riesgo para el paciente, se hace necesario que se adopten una serie de medidas de prevención que están todavía en desarrollo con el fin de evitar el daño.
“La salud digital es una realidad del siglo XXI, pero el secreto médico sigue vigente más que nunca”
El principal frente para la seguridad del paciente es la seguridad de sus datos. Las apps de salud y aplicaciones digitales requieren el desarrollo de un marco legal. Las organizaciones médicas profesionales y las sociedades científicas deben exigir tomar parte en el diseño y creación de apps; para determinar qué circunstancias son relevantes para hacer una correcta asistencia on line y cuándo es necesaria y determinante una asistencia presencial.
La eSalud es una realidad del siglo XXI, pero el secreto médico sigue vigente más que nunca en la era digital. Se espera que el facultativo haga uso de la información sólo para la finalidad para la que fue recogida, lo que conlleva la necesidad de garantizar esa confidencialidad de los datos y el derecho a la intimidad del paciente.
“Combatir el intrusismo no es sencillo. A veces los colegios profesionales no pueden ejercer acciones más que sobre sus colegiados y el intruso no lo es”
El intrusismo médico y las agresiones son problemas que preocupan realmente, ¿cómo se puede luchar contra ambas “lacras”?
El intrusismo profesional es uno de los delitos de los profesionales más difíciles de valorar hoy en España. Antes, en las anteriores ediciones del Código Penal, era mucho más sencillo. Era la figura de la simple usurpación de funciones. Hoy se complica enormemente este tipo penal con aspectos que no fueron pensados en la redacción del artículo 403 del Código Penal.
La mayor dificultad está en definir qué abarca el concepto “actos propios” recogido en el tipo penal respecto de la profesión que contempla el Código. Al no existir una guía que defina qué actos concretos son específicos de cada trabajo, esta distinción ha tenido que hacerse a golpe de sentencia. Se trata, el tipo penal, de una norma en blanco, que decimos los juristas.
Combatir el intrusismo no es sencillo. A veces los colegios profesionales no pueden ejercer acciones más que sobre sus colegiados y el intruso no lo es. La globalización profesional es otro serio inconveniente, respecto de la homologación y “permeabilidad” de títulos obtenidos en otros países, con niveles curriculares o formativos diferentes.
“La Fiscalía debería instar a los tribunales a otorgar a los médicos de centros concertados la protección que ya se dispensa a los funcionarios”
Queda por definir, en esta figura, cual es el bien jurídico protegido. Con la persecución del intrusismo no solo se persigue proteger a los colectivos profesionales afectados y a sus posibles usuarios, también se busca salvaguardar la confianza de la ciudadanía en la titulación administrativa “frente a actuaciones falsarias de impostores”. Así lo afirmó el Tribunal Supremo en 1997.
Con respecto al tema de las agresiones la Ley Orgánica 1/2015, aunque realizó una muy completa actualización del Código Penal reconociendo por fin como delito de atentado las agresiones que sufrían los médicos en el ejercicio de su cargo de la función pública, dejó fuera de esta figura a aquellos facultativos que prestan servicios a través de centros concertados que igualmente están ejerciendo una función pública. Supone una clara desigualdad de estos profesionales. Sería deseable que la Fiscalía General de Estado, instase a los tribunales de justicia, que se otorgue a todos estos médicos la protección que ya están dispensando a los funcionarios.
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