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Dr. Luis Morano: «Los antivirales de acción directa curan la hepatitis C en un periodo de tiempo muy corto»

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..Redacción.
Anuario iSanidad 2021.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido el año 2030 como fecha objetivo para la eliminación la hepatitis C. En España, desde la implantación del Plan Estratégico para el Abordaje de la Hepatitis C, se han tratado alrededor de 150.000 pacientes, aunque se estima que aún quedan más de 80.000 pacientes sin diagnosticar. El Dr. Luis Morano, facultativo de la Unidad de Patología Infecciosa del Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro, destaca en una entrevista con iSanidad, en colaboración con Gilead, el gran avance que han supuesto para los pacientes los antivirales de acción directa y recuerda la importancia de la búsqueda activa de personas infectadas en colectivos especialmente vulnerables, así como la necesidad de agilizar el proceso de diagnóstico.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido el año 2030 como fecha objetivo para la eliminación la hepatitis C

¿Cuánto cuesta «curar», no «tratar», a un paciente de hepatitis y qué beneficios tiene para él mismo y la sociedad?
El tratamiento y la curación de la hepatitis C beneficia a la salud individual de la persona infectada, evitando o disminuyendo significativamente la aparición de las complicaciones de la enfermedad hepática terminal o cirrosis hepática (ascitis, encefalopatía hepática, hemorragia digestiva por varices esofágicas o un hepatocarcinoma), así como mejorando o evitando las manifestaciones extrahepáticas de esta infección (neuropsiquiátricas, diabetes, enfermedad tiroidea, enfermedad cardiovascular, linfomas, crioglobulinemia, etc.).

Además de este beneficio en términos de salud individual, la curación del virus de la hepatitis C (VHC) tiene un efecto beneficioso en la salud pública, que afecta a la población general. Si diagnosticamos y tratamos a todas las personas infectadas no existiría un reservorio desde el cual se podrían producir nuevas infecciones por el VHC y, por lo tanto, estaríamos contribuyendo a alcanzar uno de los objetivos propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año 2030: disminuir en un 70% la incidencia de las nuevas infecciones por este virus.

Uno de los objetivos propuestos por la OMS para el año 2030: disminuir en un 70% la incidencia de las nuevas infecciones por este virus

La respuesta a cuál es el coste de no tratar la infección por el VHC es contundente. En primer lugar, tiene un coste humano, porque no tratar y no curar a un paciente de Hepatitis C significa la pérdida de vidas humanas, derivadas del desarrollo de una enfermedad hepática terminal descompensada. Hablando en términos económicos, deberíamos tener en cuenta los ingresos hospitalarios, las consultas, las diferentes pruebas diagnósticas necesarios para la atención a los pacientes descompensados, el coste de las medicaciones y otras terapias necesarias para su control y, por último, la necesidad de un trasplante hepático que muchos de estos pacientes precisan para sobrevivir.

Además de los costes sanitarios ya comentados, tendríamos que considerar los problemas de salud derivados de las nuevas infecciones provocadas por no tratar a las personas infectadas, sus repercusiones sobre el mercado laboral y los costes económicos asociados a la atención de estas nuevas infecciones que podríamos calificar como evitables, si disponemos de un plan de diagnóstico y tratamiento adecuado del VHC.

¿Cuáles son las acciones más urgentes que se requieren para eliminar el virus en España?
La OMS considera que el mayor obstáculo para lograr la eliminación en el año 2030 se encuentra en conseguir diagnosticar a la mayoría de los pacientes infectados por el VHC, que desconocen su infección. De hecho, se estima que, globalmente, un 80% de las personas con infección activa por el VHC lo desconocen.

Dr. Luis Morano: «El abordaje diagnóstico debe estar basado en la utilización de pruebas rápidas de saliva o sangre seca, extraída por punción digital»

Las barreras que explican esta dificultad son diversas: la falta de conciencia de enfermedad de los pacientes y los profesionales sanitarios; el proceso clásico de diagnóstico en dos pasos, de determinar en primer lugar anticuerpos frente al VHC y posteriormente en los casos con serología positiva estudiar la carga viral; la necesidad de solicitar diversas citas en atención primaria y en el hospital para lograr el diagnóstico de la infección por VHC; las dificultades para el acceso al screening de esta infección; etc.

El abordaje diagnóstico debe estar basado, en la mayoría de las ocasiones, en la utilización de pruebas rápidas de saliva o sangre seca, extraída por punción digital. Así se evitarían las extracciones de sangre venosa o el envío de las muestras a un laboratorio central, que retrasan el proceso de diagnóstico. La categorización del grado de enfermedad hepática que padece cada paciente se realiza mediante elastografía o, cuando no es posible, con pruebas basadas en marcadores séricos (FIB-4, APRI, etc.). El seguimiento del paciente puede reducirse a realizar un control a las 4 semanas del inicio del tratamiento antiviral para valorar la adherencia y otro a las 12 semanas de la finalización del tratamiento antiviral para valorar la curación.

Por último, siempre antes del inicio del tratamiento se debe de realizar una valoración de las posibles interacciones con otros fármacos que el paciente tenga prescritos para otras enfermedades concomitantes. El tratamiento también debe descentralizarse y ser administrado por los profesionales de los centros sociales y sanitarios citados con anterioridad, evitando desplazamientos seriados del paciente para la retirada de los fármacos en una farmacia hospitalaria, lo que dificulta la adherencia y aumenta las pérdidas de seguimiento.

En España se han tratado alrededor de 150.000 pacientes, aunque se estima que aún quedan más de 80.000 pacientes sin diagnosticar

¿Por qué es importante el abordaje de la hepatitis en el «Point of Care»?
La prevalencia de infección por VHC se centra fundamentalmente en colectivos especialmente vulnerables desde el punto de vista social y con difícil acceso a la sanidad pública (adictos a drogas, personas con enfermedad neuropsiquiátrica o patología dual, población penitenciaria, personas sin techo, inmigrantes en situación irregular, etc.). Esto obliga a simplificar las guías de manejo de esta infección, simplificando el diagnóstico y tratamiento en los centros sanitarios, haciendo del paciente infectado el centro de este proceso, pero también, deslocalizándolo de la atención hospitalaria.

Tenemos que acercar y ofrecer el diagnóstico y el tratamiento del VHC a los centros sociales (albergues, comedores comunitarios, unidades móviles de las ONG, etc.) o sanitarios (centros de reducción de daños, unidades de conductas adictivas, etc.), donde acuden con frecuencia las personas pertenecientes a estas poblaciones vulnerables, simplificándolo lo máximo posible.

¿Cómo es el acceso al diagnóstico y tratamientos para conseguir la eliminación de la hepatitis C en el Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo?
Deberíamos distinguir la población general de las poblaciones vulnerables, diagnosticados en el seno de los diferentes programas que estamos desarrollando. La población general es diagnosticada en atención primaria, en el hospital, en dispositivos de salud mental o urgencias. Después, es citada en nuestra unidad para a valorar el grado de fibrosis mediante fibroscan y/o métodos serológicos y se le pauta el tratamiento con antivirales de acción directa ese mismo día, siempre y cuando se tenga constancia de la presencia de viremia detectable y previa valoración de las posibles interacciones medicamentosas.

La prevalencia de infección por VHC se centra en los colectivos especialmente vulnerables desde el punto de vista social y con difícil acceso a la sanidad pública

En los casos con diagnóstico de fibrosis hepática elevada se solicita un estudio ecográfico y, si procede una gastroscopia para descartar la presencia de varices esofágicas. Si el paciente se valora como adherente, tiene un entorno familiar y social adecuado, se les cita a las 12 semanas de la finalización del tratamiento antiviral para valorar si se alcanzó una respuesta viral sostenida (curación de la infección viral).

A los pacientes derivados desde programas en poblaciones vulnerables (unidades de conductas adictivas, albergues, ONG, centros de desintoxicación de alcoholismo y otros dispositivos de asistencia social), si es posible, se les realiza un seguimiento similar al de la población general. Cuando esto no es posible, realizamos el diagnóstico de infección activa mediante muestra en sangre seca, extraída ambulatoriamente por punción digital y se realiza el tratamiento directamente, controlado por el dispositivo asistencial social responsable.

Se valora la adherencia en la semana cuatro desde el inicio del tratamiento y se realiza una última determinación para confirmar la respuesta viral sostenida. Intentamos que los pacientes con enfermedad hepática avanzada lleven un seguimiento y, al menos repetir la determinación de viremia anualmente, con la colaboración de los dispositivos de asistencia social, aunque no siempre es posible. Por último, los pacientes diagnosticados que no han recibido tratamiento antiviral, que se detectan con la utilización de aplicaciones de inteligencia artificial del Servicio Gallego de Salud, son citados mediante contacto telefónico directo desde nuestra unidad o, en los casos en los que fracasa esta estrategia, a través de su centro de atención primaria o por correo postal.

Los antivirales de acción directa hacen desaparecer el virus y todos sus efectos perjudiciales sobre la salud de las personas infectadas

En 25 años se ha pasado de una tasa de curación del 5% a más del 95%, ¿Dónde está el éxito del tratamiento de la VHC?
El gran avance en el tratamiento de la hepatitis C ha sido el desarrollo por parte de la industria farmacéutica de los denominados antivirales de acción directa, que actúan conjuntamente frente a diversas dianas virales. Este tratamiento ha logrado curar el VHC en un periodo de tiempo muy corto en prácticamente todos los pacientes infectados por este virus, con una elevada tolerancia y ausencia de efectos adversos.

Los antivirales de acción directa hacen desaparecer el virus y todos sus efectos perjudiciales sobre la salud de las personas infectadas, curando o mejoran do la enfermedad hepática asociada a la infección por VHC. Además, es muy importante resaltar que, al curar el virus y no solo controlarlo como sucede en otras infecciones virales como la hepatitis B o el VIH, estamos evitando la transmisión de la infección a otras personas.

¿Se toleran bien los medicamentos contra la hepatitis C?
Hasta la comercialización en el año 2015 de los fármacos que actualmente se utilizan para curar el VHC, la tolerancia de este tratamiento no era satisfactoria y el número de abandonos por efectos secundarios alcanzaba tasas de un 15%-20%. Afortunadamente, la llegada de los antivirales de acción directa cambió radicalmente no solo la eficacia del tratamiento (superior al 98%), sino también su tolerancia. Es excepcional (0,5%) que un paciente tenga que suspender por falta de tolerancia el tratamiento del VHC. Por lo tanto, estamos ante unos fármacos que podríamos calificar de perfectos (extraordinarias tasas de eficacia y tolerancia), sin parangón en otras áreas de la terapéutica médica.

Según el Dr. Luis Morano, estamos ante unos fármacos que podríamos calificar de perfectos, sin parangón en otras áreas de la terapéutica médica

¿Podría lograrse la erradicación completa de la enfermedad?
Erradicar es eliminar por completo una enfermedad. En un contexto médico, los epidemiólogos aplican este término a la desaparición completa de una enfermedad infecciosa en todo el mundo. Eliminar es el paso previo a la erradicación, ya que supone que la enfermedad simplemente está ausente en un territorio, pero no excluye la posibilidad de nuevos brotes al estar presente en países vecinos.

Actualmente no contamos con una vacuna eficaz frente al VHC. Esto, sumado a los datos disponibles sobre el cumplimiento de los objetivos marcados por la OMS para el año 2030, que solo 11 países podrían estar en disposición de alcanzar (entre ellos España), debemos ser realistas. Nuestro objetivo debe ser eliminar el VHC, ya que la erradicación es un objetivo utópico. Aunque ojalá con la ayuda de los antivirales de acción directa y el deseable desarrollo de una vacuna podamos alcanzarlo lo antes posible.

¿Cuáles son los principales retos para la eliminación de la hepatitis B (VHB) y hepatitis Delta (VHD)? ¿Cuáles son los principales avances que está habiendo en este sentido?
La hepatitis B constituye un grave problema de salud pública, se estima que este virus infecta en la actualidad alrededor de 257 millones de personas en todo el mundo. En España la prevalencia de esta infección hasta ahora se estimaba en el 0,7% de la población, pero está aumentando como consecuencia de los flujos migratorios desde zona donde el este virus es endémico, como África subsahariana, el sudeste asiático, China o Alaska. La coinfección con el VIH afecta a alrededor del 3,5% de las personas con hepatitis B (VHB).

Además del beneficio en términos de salud individual, la curación de la hepatitis C tiene un efecto beneficioso en la salud pública

La infección por este virus puede cronificarse hasta en el 90% de las personas infectadas, en función de la vía de transmisión y de la edad de la persona infectada en el momento de la infección (por ejemplo, en los niños que adquieren el virus durante el parto o en la infancia). El 95 % de los pacientes que adquieren la infección por el VHB en la edad adulta eliminan el virus por actuación del propio sistema inmunitario, mientras que el 5% restante no podrá y sufrirá una infección crónica.

Los fármacos de los que actualmente disponemos para tratar las infecciones crónicas, raramente la curan (alrededor de un 10% de los casos después de unos 15 años de tratamiento). Estos tratamientos controlan la replicación (la capacidad del virus para generar nuevas particular del virus en las células hepáticas de la persona infectada), pero no logran eliminar el virus, a diferencia de lo que sucede con la hepatitis C.

En este sentido, se parece más a lo que actualmente sucede con los fármacos que se utilizan para tratar la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Además, al no conseguir la eliminación del virus, los tratamientos actuales no están indicados en muchos pacientes con bajo nivel de replicación viral y/o daño hepático ausente o muy leve. En la actualidad disponemos de dos tipos diferentes de tratamiento, uno que actúa sobre el sistema inmunitario de la persona infectada, y otro basado en fármacos antivirales.

La hepatitis B constituye un grave problema de salud pública, se estima que este virus infecta en la actualidad alrededor de 257 millones de personas en todo el mundo

Dentro de la primera categoría disponemos de medicamentos que actúan mejorando la respuesta inmunitaria de la persona infectada para controlar la replicación viral. Son de administración subcutánea muy mal tolerado por los pacientes. La familia de antivirales compuesto por diversos fármacos de administración oral, en general bien tolerados, controlan la replicación viral, pero no consiguen eliminar el virus, en la mayoría de las ocasiones. Tampoco están exentos de aparición de efectos adversos (toxicidad renal y/o ósea) y su administración suele prolongarse durante años.

La cura del VHB no es un concepto todavía consensuado, pero, en general, se considera que es la desaparición de un marcador sérico de infección crónica, el denominado antígeno de superficie o antígeno Australia (HBsAg) y la aparición de anticuerpos generados por el sistema inmune frente a este antígeno (antiHBs), todo ello asociado a la indetectabilidad de partículas del virus en el suero de la persona infectada. El conocimiento del ciclo replicativo del VHB, ha permitido el desarrollo de números fármacos frente a diferentes etapas del ciclo replicativo. Todos estos fármacos están en fase de investigación preliminar (fase II).

El objetivo de los tratamientos en el futuro es conseguir la denominada cura funcional y alcanzar los excelentes resultados obtenidos con los nuevos tratamientos 

El objetivo de los tratamientos en el futuro es conseguir la denominada cura funcional y alcanzar los excelentes resultados obtenidos con los nuevos tratamientos disponibles en la actualidad para tratar la hepatitis C. Confiamos en tener resultados positivos en los próximos años. La hepatitis delta únicamente se diagnostica en personas con infección activa por el VHB (aguda y/o crónica). Es la forma más grave de infección por los virus de las hepatitis, desde el punto de vista clínico, pudiendo producir una enfermedad hepática terminal superior al 30% de las personas infectadas. Se estima que infecta aproximadamente a unos 62-72 millones de personas a nivel mundial y entre las personas infectadas por el VIH alcanza una tasa de coinfección en Europa del 14,5%.

En España esa cifra sube hasta el 26%. Por lo tanto, en toda persona infectada por el VHB se debe descartar la presencia de coinfección por el VHD al menos una vez a lo largo del seguimiento clínico del paciente. Hasta hace muy poco tiempo no existía ningún fármaco aprobado para tratar la infección por el VHD. Aunque recientemente están apareciendo medicamentos que podrían una respuesta al manejo de este virus.

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