..Redacción.
Anuario iSanidad 2021.
En los últimos meses ha surgido un debate sobre la idoneidad de restringir el uso de los inhaladores dosificadores presurizados (pMDI). El motivo es que los pMDI contienen hidrofluorocarburos (HFC), un tipo de gases fluorados de efecto invernadero. Este debate ha generado una importante preocupación entre pacientes y profesionales, ya que se trata de los inhaladores que normalmente utilizan los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas más vulnerables. Iñaki Morán, presidente de EPOC España y responsable de la Coordinadora Nacional de Pacientes con EPOC de Fenaer, defiende que los pacientes obtengan el mejor tratamiento posible para su caso, en función de criterios clínicos.
La pandemia ha agravado la situación de infradiagnóstico, el 80% de los pacientes con EPOC no saben que padecen esta enfermedad
¿En qué contexto actual se encuentran los pacientes con EPOC?
Lamentablemente no se ha avanzado mucho y la pandemia ha empeorado la situación. La crisis sanitaria está agravando, todavía más, la grave situación infradiagnóstico. El 80% de los pacientes con epoc no saben que lo padecen, por las circunstancias que todos conocemos. Además, los dos niveles asistenciales involucrados, atención primaria y neumología, están agotados por el esfuerzo y sometidos a una importante sobrecarga a la que, además, ahora hay que añadir la atención y seguimiento de las personas con Covid persistente, entre 400.000 y 600.000 en España.
Esta situación es muy difícil de cambiar, si no se toman medidas decididas para incrementar los recursos y reforzar, tanto la atención primaria, como los servicios hospitalarios de neumología. Urge también actuar en otras dos líneas. La primera, la actualización y aplicación de la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud, que no se ha actualizado -ni aplicado- desde 2014. La segunda, avanzar en una regulación más restrictiva del consumo de tabaco, que es la principal causa de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La epoc es un problema sanitario de primera magnitud al que hay que enfrentarse de un modo decidido. Es la enfermedad invisible. Si no hay recursos ni leyes su incidencia seguirá avanzando.
Según Iñaki Morán, la EPOC es un problema sanitario de primera magnitud al que hay que enfrentarse de un modo decidido
¿Cuál es la necesidad de aerosoles presurizados para los pacientes con EPOC?
Frente a otras opciones, los aerosoles presurizados garantizan la llegada de los medicamentos a los pulmones sin casi esfuerzo inhalatorio. Partiendo de esa base, y de que la epoc lo que provoca es, precisamente, una reducción progresiva de la capacidad pulmonar de las personas que la padecen, parece evidente que la elección entre una y otra forma de inhalación se debe realizar con criterios exclusivamente clínicos y de beneficio para la salud y calidad de vida del paciente. Cuanto más cómodo se sienta el paciente con su tratamiento, mayor será la eficacia del fármaco y más alta la adherencia.
No podemos arriesgarnos a cambios bruscos de tratamientos que obliguen a los pacientes a un sobresfuerzo para hacer llegar el medicamento a los pulmones. Algunos de los tratamientos, además, son los que conocemos como de rescate, para situaciones en las que los pacientes no son capaces, literalmente, de respirar. Yo no creo que nadie pueda pedirnos semejante esfuerzo a los pacientes.
La solución no puede venir de la limitación de tratamientos sino de la innovación, de apoyar el desarrollo rápido y la fabricación de otros inhaladores que cumplan la misma función. Y más aún si tenemos en cuenta que la contribución de los gases fluorados de uso farmacéutico suponen menos del 0,1% del total de las emisiones.
La contribución de los gases fluorados de uso farmacéutico suponen menos del 0,1% de toral de las emisiones
¿De qué forma los pacientes con epoc necesitan los inhaladores presurizados de dosis medida (pMDI)? ¿Son sustituibles por otras alternativas farmacológicas para tratar la EPOC?
Desde la perspectiva del paciente, hay que tener en cuenta que la elección entre un inhalador presurizado y otro de polvo seco no es una fórmula matemática ni muchísimo menos, y que notien que ver solo con la edad o la capacidad inhalatoria. La fase de la enfermedad, las habilidades motoras del paciente, el estado emocional, su grado de adherencia, su confianza en uno u otro inhalador, son aspectos que se tienen también en cuenta y que hacen que los inhaladores no sean tan fácilmente intercambiables.
Para nosotros, como pacientes, no hay dispositivos buenos ni malos. Esto no quiere decir que no estemos comprometidos con la reducción de las emisiones. Somos los primeros en desearla y pedir medidas urgentes para que se produzca. Pero no existen inhaladores válidos para todos los pacientes. Tampoco existe un modo único de hacer llegar el fármaco a los pulmones. Los inhaladores no se pueden sustituir sin un acuerdo previo entre el médico y el paciente y, siempre, con criterios clínicos. Y no se puede tampoco estigmatizar al paciente por necesitar un determinado tipo de inhalador.
¿Qué ventajas ofrecen los pMDI cuando se producen exacerbaciones?
Con las exacerbaciones, el paciente, aparte de tener un aumento del volumen del esputo y el incremento de su purulencia, padece una agudización de la disnea, que conlleva una mayor dificultad para respirar, al reducirse la capacidad de inspiración. En esta situación es mucho más difícil que la medicación llegue correctamente a los pulmones si no se puede utilizar un dispositivo que ayude a hacerlo.
Con las exacerbaciones, el paciente padece una agudización de la disnea, que conlleva una mayor dificultad para respirar, al reducirse la capacidad de inspiración
El pMDI dispone de una cámara para alojar el fármaco, mezclado en solución o suspensión con un gas propelente que ayuda al paciente en su inhalación, ya que no exige un flujo inspiratorio alto. Se hace mucho más fácil la inspiración porque el fármaco ya va propulsado por el gas, algo fundamental si tenemos en cuenta la baja capacidad que tiene el paciente durante las exacerbaciones. Además, poder disponer de una cámara inhaladora facilita también la adherencia al tratamiento en los casos de mayor disnea.
En pacientes como niños y ancianos, este tipo de dispositivos son especialmente necesarios. Ante la circunstancia actual de poner en entredicho a los pMDI, ¿crees que se están aplicando los criterios clínicos en la elección del inhalador?
Efectivamente, tanto en los más pequeños como en los más mayores es donde más influye el tipo de inhalador que se utilice, por las obvias dificultades de hacer llegar la medicación a los pulmones. Pero no es solo en ellos. También en decenas de miles de pacientes con asma, jóvenes con EPOC avanzado o en personas que, por sus particularidades, necesitan un determinado tipo de dispositivo. Yo quiero pensar que el debate no está influyendo en las decisiones de nuestros médicos y que continúan eligiendo la mejor opción para el paciente, sin valorar criterios ajenos a la eficacia, efectividad y adherencia a los tratamientos.
Iñaki Morán: “Nuestra obligación es la de defender que los pacientes obtengan el mejor tratamiento posible, para incrementar las posibilidades de que lo usen correctamente”
Ellos, mejor que nadie, saben que dar con el mejor tratamiento, o combinación de tratamientos, es el resultado de un proceso de prueba y error en el que influyen múltiples factores. Y, en todo caso, lo que hay hasta ahora es simplemente eso, un debate. No hay decisiones tomadas en ningún sentido que puedan estar condicionando nada. Y la verdad es que confiamos plenamente en que no va a haber ninguna decisión en contra de la estabilidad de los pacientes. Nuestra obligación es la de defender que los pacientes obtengan de sus médicos el mejor tratamiento posible, para incrementar las posibilidades de que lo usen correctamente y con la periodicidad indicada por su médico.
Al elegir una terapia respiratoria de acuerdo a criterios medioambientales, ¿se está poniendo al paciente en el centro del sistema?
Bueno, yo aquí haría ante todo una reflexión sobre la contribución real de los inhaladores pMDI al total de las emisiones de gases con efecto invernadero. Los gases fluorados suponen globalmente el 0,1% de las emisiones, algo que la Unión Europea ya tuvo en cuenta cuando decidió excluirlos de sus objetivos de reducción de emisión de gases con efecto invernadero por pertenecer al ámbito clínico. Por tanto, creemos que es un debate que no debería ni de haberse producido, y más, cuando hay ya constancia de que muy pronto dispondremos de nuevos propelentes con iguales prestaciones y menor impacto ambiental.
Pedimos que no se nos restrinjan las opciones, y que sean los médicos, los que decidan cuál es el mejor tratamiento para cada paciente
Pienso que se podría hacer mucho más por el planeta, por ejemplo, organizando y promocionando un verdadero sistema de recogida y reciclaje de los inhaladores, o actuando sobre la refrigeración, el aire acondicionado o la incineración de plásticos y cerámicas, con muchísima mayor responsabilidad en la emisión de gases fluorados. Hablamos de tratamientos farmacológicos que afectan a personas, en cuya indicación pensamos que debe primar el criterio clínico y de la salud sobre el medioambiental. Somos personas con enfermedades crónicas y, en el caso de la epoc, progresivas e incapacitantes. Lo que pedimos es que no se nos restrinjan las opciones, y que sean nuestros médicos, con nuestra participación, los que decidan cuál es el mejor tratamiento para cada paciente.
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