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Anuario iSanidad 2021.
La infección fúngica invasiva se presenta casi exclusivamente en pacientes inmunodeprimidos y supone una complicación que, aunque es grave, cada vez más puede prevenirse y curarse. El Dr. Pere Soler, infectólogo pediátrico del Hospital Universitari Vall d’Hebron, ha explicado en una entrevista realizada por iSanidad en colaboración con Gilead, la importancia de trabajar en la prevención de estas infecciones, así como en el diagnóstico precoz, para optimizar la efectividad de los tratamientos.
¿Cuál es la diferencia entre infección fúngica invasiva y una superficial?
Las infecciones fúngicas superficiales son muy habituales. De hecho, son la cuarta enfermedad más frecuente del mundo en niños sanos y no tienen una repercusión clínica significativa en cuanto a gravedad. Normalmente, suelen afectar a la piel, las mucosas, las uñas, infecciones de los pies, etc. La infección fúngica invasiva, por el contrario, sí es un problema grave, ya que se producen de manera oportunista en pacientes inmunológicamente deprimidos. Hablamos, por ejemplo, de la candidiasis invasiva, aspergilosis invasiva, zygomicosis, infección por hongos negros, etc.
Según el Dr. Pere Soler, el espectro de niños y adolescentes susceptibles de una infección fúngica invasiva ha aumentado de manera importante en los últimos años
¿Qué niños son más susceptibles de tener una infección fúngica invasiva (IFI)?
El espectro de niños y adolescentes susceptibles de una infección fúngica invasiva ha aumentado de manera importante en los últimos años. Más allá de los habituales, que serían los pacientes hematológicos y aquellos sometidos al trasplante de progenitores hematopoyéticos, han aparecido nuevos pacientes de riesgo, como podrían ser los pacientes sometidos a trasplante de órganos sólidos. También todos aquellos pacientes sometidos a algún tipo de inmunosupresión, que cada vez se realiza para más enfermedades y en tratamientos novedosos, como pueden ser la terapia CAR-T.
Por lo tanto, todos aquellos pacientes con inmunodeficiencias primarias o un grado de inmunosupresión grave, que afecte a los macrófagos o a los linfocitos, van a ser susceptibles, y como digo, este número de pacientes ha aumentado mucho por las nuevas técnicas de diagnóstico y el aumento de tratamiento con inmunosupresores. Otro grupo de riesgo para la infección fúngica invasiva serían los niños que vienen de zonas con infecciones fúngicas endémicas, como Centroamérica y Sudamérica. Estas micosis endémicas, como por ejemplo la histoplasmosis, pueden afectar a pacientes sin un cuadro de inmunosupresión. Un problema añadido es que, como en España no se suelen dar, podemos tardar más de la cuenta en realizar un diagnóstico correcto.
Actualmente, no existen datos de las infecciones fúngicas porque son enfermedades muy poco frecuentes y no existen registro de candidemia o de aspergilosis
¿Cuáles son las infecciones fúngicas pediátricas más frecuentes y qué prevalencia tienen en España actualmente?
No hay datos de prevalencia de las infecciones fúngicas porque son enfermedades muy poco frecuentes y no existen registros de candidemia o de aspergilosis. Además, tendría poco sentido porque son enfermedades que sólo afectan a pacientes inmunodeprimidos. Por lo tanto, tener unos datos generales sobre la población general tendría poco sentido porque el denominador no sería el correcto. Las más frecuentes, además de una manera muy clara, son la candidiasis invasiva, sobre todo en forma de candidemia, y la infección por Aspergillus y todas sus subespecies, Afumigatus sobre todo, pero también otros. Muy por debajo en frecuencia estarían otras como la Pneumocystis Jiroveci o la mucormicosis. El perfil de pacientes es diferente, ya que la Candida afecta al paciente neonatal, al paciente crítico e inmunodeprimido, mientras que la aspergilosis es prácticamente exclusiva del paciente gravemente inmunodeprimido.
En caso de niños sanos, ¿las infecciones fúngicas suelen convertirse en un problema grave para la salud?
No, en ningún caso. Infecciones como el pie de atleta, las onicomicosis, incluso un muguet en la boca es común en pacientes sanos y no suponen ningún riesgo. No es posible que una infección cutánea o de uña se vaya a convertir en una infección invasiva. Son entidades absolutamente distintas y lo que las convierte en distintas son las características del huésped. Si un niño catalogado como sano presenta una infección fúngica invasiva, tenemos que averiguar qué le pasa a su sistema inmunitario. Las infecciones fúngicas invasivas suponen un grave problema en el caso de niños inmunodeprimidos, alcanzando tasas de mortalidad de hasta el 50%.
Las infecciones fúngicas invasivas suponen un grave problema en el caso de los niños inmunodeprimidos, alcanzando tasa de mortalidad de hasta el 50%
¿Cómo se pueden prevenir?
La mortalidad es muy variable. Este 50% puede llegar al 70 % en algunos casos y puede ser menor en otros. Es cierto que, de forma general, ha disminuido significativamente en los últimos años, pero sigue siendo un problema de salud muy importante en estos pacientes. Y lo mejor, como siempre, es prevenir antes que tener que tratar. El primer paso para la prevención pasa por evitar que se infecten y, por tanto, cuando están en medios hospitalarios, tienen que estar en áreas de aislamiento adecuadas. Cuando están fuera deben evitar situaciones de riesgo, sobre todo para las infecciones por hongos filamentosos, que se adquieren sobre todo por inhalación.
El siguiente paso para la prevención es la instauración de pautas de profilaxis antifúngica adecuadas, en función de la enfermedad que tenga cada paciente y del hongo al que pueden estar expuestos, y administrarlas correctamente, con el fármaco más adecuado y en el momento en el que sea necesario. El último paso sería un diagnóstico lo más precoz posible en caso de infección. Es muy importante transmitir que, aunque el número de pacientes en riesgo ha aumentado, el pronóstico ha mejorado muchísimo en los últimos años. Además, el manejo de la infección fúngica invasiva en pediatría está bien estandarizado a día de hoy y cuenta con buenas herramientas diagnósticas y terapéuticas.
El manejo de este tipo de infecciones en pediatría está bien estandarizado y cuenta con buenas herramientas diagnósticas y terapéuticas
A nivel de los pacientes, ¿qué precauciones pueden tomar las familias para evitar estas infecciones en los más pequeños?
Teniendo en cuenta que estas infecciones afectan a un subgrupo muy concreto de pacientes, las recomendaciones que podemos hacer van a ser muy variables, en función de las características concretas de cada caso o del momento de la enfermedad. Normalmente, cuando el paciente inmunodeprimido está en casa es porque tiene una situación de inmunosupresión menor, que no le obliga a estar en el hospital y su médico le habrá dado las indicaciones pertinentes sobre lo que puede y no puede hacer. De manera muy genérica y, teniendo en cuenta que hay que ser muy cuidadosos en recomendaciones generales, podemos decir que se debería evitar todo lo que suponga un riesgo de inhalar esporas, sobre todo para los hongos filamentosos. Por ejemplo, las zonas con obras, la manipulación de tierra húmeda, de plantas, de excrementos de animales, etc. En cualquier caso, lo mejor es que sean los propios profesionales que atienden a ese niño los que fijen las precauciones concretas.
Dr. Pere Soler: “Lo más importante es conseguir un diagnóstico precoz, porque de eso va a depender que el tratamiento sea efectivo”
A nivel de tratamiento, ¿cuáles son las principales herramientas terapéuticas que existen para tratar este tipo de infecciones tan agresivas?
Lo más importante es conseguir un diagnóstico precoz, porque de eso va a depender que el tratamiento sea efectivo. Tenemos los tratamientos antifúngicos principalmente de tres grandes familias: los azoles, las equinocandinas y los polienos. Cada uno de ellos tiene un espectro de tratamiento distinto y se utilizarán en función de la situación de estabilidad clínica del paciente, de su sospecha clínica y de lo que hayamos conseguido aislar. También hay otros tratamientos, que llevamos coadyuvantes, y entre ellos están, evidentemente siempre que sea posible, bajar la inmunosupresión del paciente o valorar con el cirujano si hay que efectuar la resección de alguna lesión. Disponer de fármacos potentes y adecuados, conseguir bajar la inmunosupresión, y valorar la acción quirúrgica, serían los pilares principales del tratamiento antifúngico en pediatría y también en adultos.
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