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Anuario iSanidad 2021.
La terapia de Células T con Receptor de Antígeno Quimérico (CAR-T) utiliza el sistema inmunológico del propio paciente para identificar y luchar contra las células cancerígenas y supone una revolución en el tratamiento de pacientes que padecen ciertos tipos de linfomas y leucemias, así como de mieloma múltiple, en los que no funcionan los tratamientos habituales. En la actualidad, España cuenta con tres terapias de este tipo y en el congreso ASH 2021 se presentaron datos muy relevantes, incluso de supervivencia a cinco años. El Dr. Juan Luis Reguera, hematólogo y coordinador de terapias CAR-T en el Hospital Universitario Virgen del Rocío, destaca en una entrevista con iSanidad en colaboración con Gilead, el beneficio social y terapéutico de estas terapias y los principales retos a los que se enfrenta.
Han pasado más de dos años desde la aprobación del Plan de abordaje de las Terapias Avanzadas en el Sistema Nacional de Salud (SNS): medicamentos CAR. ¿La incorporación de este tipo de terapias está teniendo realmente impacto en la vida de los pacientes?
Sí, por supuesto. Hace un tiempo ya desde que se ha autorizado por parte del Ministerio de Sanidad el tratamiento con CAR T-cells en España, lo que ha permitido que ya estemos por encima de los 200 pacientes tratados con este tipo de tratamiento. Por supuesto, ha tenido un impacto clínico muy significativo en una población de pacientes en los que las expectativas o alternativas de tratamiento ofrecían unos pobres resultados hasta el momento. Esto, en el contexto de los casos comerciales.
El Plan de abordaje de las Terapias Avanzadas en el Sistema Nacional de Salud ha permitido que ya estemos por encima de los 200 pacientes tratados con CAR T-cells
Luego, en el contexto de los ensayos clínicos, destacan las nuevas indicaciones que hay ahora mismo en mieloma múltiple o en linfoma de células del manto, que está a punto de abrirse a lo comercial. Además, hay otro tipo de patologías en las que el desarrollo de ensayos clínicos tiene todavía un mayor impacto, por ejemplo, en el linfoma folicular o en los tumores sólidos, de los que hemos tratado ya más de 30 pacientes en centros como el nuestro.
¿Qué se puede esperar de todas estas terapias en el futuro, tanto a medio como a largo plazo?
A medio plazo, hay previsión de que se autorice por parte del Ministerio el tratamiento CAR-T para dos patologías a lo largo del 2022: el linfoma del manto y el mieloma múltiple. Más a largo plazo, habrá que ver los resultados de los ensayos clínicos que están ahora mismo en marcha para ver si hay un tratamiento CAR-T que sea beneficioso y con posibilidad de uso comercial a largo plazo para linfoma folicular, leucemia mieloblástica o tumores sólidos. Y, por supuesto, está la expectativa de poder utilizar un CAR-T alogénico, lo que evitaría los tiempos de espera de los pacientes.
Según el Dr. Juan Luis Reguera, la utilización de CAR-T alogénico evitaría los tiempos de espera de los pacientes.
Actualmente la elaboración de los CAR-T se realiza mediante un producto autólogo, que se tiene que extraer del propio paciente, procesarse durante unas tres o cuatro semanas y luego volver a infundirse. Ahora mismo hay varios ensayos clínicos a nivel mundial con productos de balance en los que el linfocito es utilizado por el propio donante y, así, el paciente que pueda ser candidato a recibir este tratamiento no va a tener que esperar ese periodo de manufacturación.
Las mejoras que se pueden aplicar, ¿dónde están, en el propio tratamiento, en ampliar los centros, en reducir los plazos, incluso mejorar la formación de los propios facultativos…?
Hay varios aspectos donde mejorar. Primero, en los centros donde ya tenemos este tipo de tratamientos, hay que mejorar la formación y la interacción con los centros derivadores de pacientes, para que cualquier paciente candidato a ese tipo de terapia en cualquier centro, aunque no sea justo el que le corresponde por su área, se pueda beneficiar del tratamiento igual que aquel que desde su inicio del diagnóstico se ha diagnosticado y se ha tratado en un centro infusor de CAR-T. Por otro lado, es preciso mejorar la fluidez en el proceso de autorización por parte del Ministerio, de la solicitud de informes y aprobación de los mismos, para que este periodo no repercuta en un empeoramiento clínico del paciente.
Hay que mejorar la formación y la interacción con los centros derivadores para que cualquier paciente candidato se pueda beneficiar del tratamiento
Lo mismo con respecto a los plazos de elaboración de los propios tratamientos que ahora están entre tres o cuatro semanas. Y luego, por supuesto, el avance de ensayos clínicos utilizando las que tenga una mayor afinidad por la célula tumoral, que tenga una mayor persistencia en el tiempo, para evitar que haya recaídas posteriores a largo plazo después de la infusión del CAR-T. También el desarrollo los CAR-T alogénicos que comentaba y que pueden ofrecer una oportunidad a pacientes cuyo un producto individual de sus linfocitos está ya muy tratado, para que obtengan a través de un donante productos de una mejor calidad. Estos serían los principales aspectos en los que se debería trabajar para mejorar la eficacia de esta terapia.
¿Ha impactado la crisis del Covid-19 en la derivación de pacientes?
Es una pregunta difícil de contestar. Viendo los datos objetivos, la previsión del Ministerio de cuántos pacientes se iban a tratar en este periodo era algo mayor. Es difícil saber en qué medida esta disminución ha sido por el impacto de la pandemia o por otras causas, pero sospechamos que puede haber influido. Es difícil valorar el impacto porque la pandemia se declaró menos de un año después de la aprobación de los tratamientos CAR-T, por lo que no ha habido tiempo suficiente para ver cómo hubiese sido su evolución fuera de ese contexto. Lo único que podemos comparar es la realidad vivida con el proyecto que hizo el Ministerio sobre cuántos pacientes se podían tratar potencialmente en este periodo, que es superior al número finalmente tratado.
Es preciso mejorar la fluidez en el proceso de autorización por parte del Ministerio para que este periodo no repercuta en un empeoramiento clínico del paciente
¿Los pacientes y sus familiares conocen todas las peculiaridades que puede tener este tratamiento cuando llegan? ¿Han recibido información por parte de otros profesionales como hematólogos, oncólogos o los propios médicos de atención primaria?
La situación varía según el especialista que le haya tratado anteriormente. Los médicos de atención primaria no suelen ofrecer este tipo de información, ya que es muy especializada y, en muchos casos, desconocen en qué consisten estos tratamientos en detalle. De hecho, ya hemos hablado de la necesidad de mejorar la formación de los centros, no solo de los que realizan estas terapias, sino que también de aquellos centros más pequeños en los que tienen pacientes que pueden ser candidatos.
Los hematólogos y oncólogos sí suelen conocerlos en más profundidad y explican a los pacientes en qué consiste la terapia, qué expectativa de respuesta pueden tener, qué efectos adversos puede haber, etc. Aunque luego nosotros en la consulta especifiquemos los detalles individuales y le explicamos todo el proceso completo: la linfoaferesis, la manufacturación del producto por una compañía, que podrán o no requerir una quimioterapia en el periodo puente, mientras que está elaborándose el producto, los efectos adversos inmediatos después de la infusión, el seguimiento a largo plazo que van a requerir, etc. Todo eso intentamos que quede lo más claro posible en la consulta inicial, en la que dedicamos más de una hora a explicar este proceso.
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