Reseñas

Reseña de prensa sanitaria 12NOV2015

12 de noviembre de 2015

Boi Ruiz enreda a la sanidad de Cataluña en el problema secesionista

El conseller de Salut de la Generalitat, Boi Ruiz, es uno de los 21 cargos apercibidos por el Tribunal Constitucional por el problema secesionista de Cataluña. El recurso que ha aprobado el Gobierno y ha sido enviado al tribunal constitucional incluye un “apercibimiento expreso de suspensión de funciones” que podría afectarle, y con ello a toda la sanidad de Cataluña. El conseller de Salut es uno de los más criticados por los recortes privatizaciones que ha sufrido la sanidad pública catalana. Cabe recordar que su últimos días se ha publicado en diferentes medios de comunicación que las farmacias catalanas mantienen una situación insostenible porque el Gobierno de Cataluña les adeuda una cantidad superior a los 330 millones de euros.

Los 54.191 estatutarios del Sermas recuperan los días libres por antigüedad

La presidenta de la Comunidad de Madrid, Cristina Cifuentes, ha firmado este miércoles con los sindicatos CCOO, UGT, CSIT-Unión Profesional y CSI-F el acuerdo sobre las condiciones generales y los derechos de los empleados públicos, el primero que se cierra en ocho años y que “significa”, ha subrayado, “que hemos sido capaces de restablecer la confianza mutua”. Una de las novedades del acuerdo es el reconocimiento a los empleados públicos de los días adicionales, por asuntos particulares o de vacaciones, vinculados a la antigüedad. “Un derecho del que no habían disfrutado con anterioridad los 26.984 trabajadores laborales de la Comunidad de Madrid, o los 54.191 trabajadores estatuarios del Servicio Madrileño de Salud”, ha puntualizado la presidenta. Cifuentes ha indicado que la firma de este acuerdo garantiza a los empleados de la Comunidad de Madrid los mismos derechos que los previstos en la legislación estatal, en lo referente al abono del 50 por ciento restante de la paga extraordinaria dejada de percibir en 2012, y el disfrute de días adicionales por asuntos particulares y vacaciones por antigüedad.

Redacción Médica

Vergeles: en 2016 no habrá incentivos económicos, pero sí pactos de gestión

El consejero de Sanidad y Políticas Sociales de Extremadura, José María Vergeles, es un hombre que conoce el sector, con experiencia y un perfil muy político. En una entrevista para Redacción Médica no ha dudado en criticar duramente al anterior ejecutivo y en posicionarse al lado de los profesionales. Ya ha adelantado que, en el próximo año, no podrá ofrecerles incentivos económicos, aunque sí ha apostado por darles la mayor participación posible a través de los pactos de gestión. Firme defensor de la sanidad pública, ha defendido la norma en la que trabaja para “blindar” el sistema público porque “forma parte de nuestro ideario”. La situación del Servicio de Salud de Extremadura en estos momentos, si fuese una empresa privada, sería de quiebra económica. Vamos a cerrar el año con una deuda de 430 millones de euros. Eso es más de un tercio del presupuesto anual que tiene el SES. No solo se ha incumplido el objetivo de deuda, sino también el pago a proveedores. En este ejercicio 2015 estamos pagando algo más de 10 millones de euros en intereses de demora en el pago a proveedores.

Redacción Médica

La OMC ha expedido 2.169 certificados a médicos para salir fuera de España

Hasta mediados de septiembre de 2015, la Organización Médica Colegial ha expedido un total de 2.169 certificados de idoneidad a médicos para salir al extranjero, una cifra que supone un descenso respecto a la tendencia alcista de los últimos años. Los datos, registrados hasta el 15 de septiembre de este año, muestran un cambio de tendencia de la demanda de certificados de idoneidad, que en 2011 fueron de 1.380; en 2012, 2.405; en 2013, 3.279 y el año pasado 3.300, una cifra superior a la esperada para este año, a la espera de los datos del último trimestre. En los cinco últimos años, se han solicitado más de 12.500 certificados de idoneidad por parte de médicos españoles, unos datos que ponen de manifiesto la precaria situación de los profesionales médicos españoles y en especial la de los más jóvenes.

Médicos y Pacientes

Más de 100 familias numerosas disfrutarán de las ayudas del Colegio de Médicos de Madrid

El Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid ha aprobado la convocatoria anual de Ayuda a Familias Numerosas 2015 concediendo la prestación a 106 familias madrileñas. La segunda convocatoria de estas ayudas, incluidas dentro del Programa de Protección Social del ICOMEM, ha tenido una gran acogida por las familias de los médicos madrileños ya que han aumentado en gran medida las solicitudes. Además, lamentablemente ha crecido la necesidad de estas familias debido al anuncio por parte del Ayuntamiento de Madrid de incluir en los presupuestos de 2016 la retirada de las bonificaciones de las que se beneficiaban en el IBI (Impuesto de Bienes Inmuebles). Por todo ello, la Junta Directiva del ICOMEM ha aumentado en un 68% el importe de la concesión de las ayudas. Desde el Programa de Protección Social se ha detectado un incremento exponencial de las necesidades en el ámbito económico y social de este tipo de familias, se ha estudiado detenidamente cuáles son las que más lo necesitan y pasarán a recibir esta bonificación antes de finalizar el año.

Se presenta la primera guía informativa para servicios médicos privados de España

El Colegio de Médicos de Pontevedra ha presentado la primera guía informativa para servicios médicos privados de España. Esta Guía Informativa para centros y servicios médicos privados es pionera con estas características. “Pretende condensar los aspectos fundamentales necesarios para el profesional médico” han explicado fuentes colegiales, y está destinada a tanto a quien desea comenzar su actividad asistencial en el ámbito de la medicina privada, como a quien ya la ejerce. La iniciativa es del Colegio, pero personalizada en la persona del vocal de Ejercicio Privado, Dr. Santiago Saavedra Lourido, y cuenta con numerosos colaboradores, entre los que destacan el Dr. Jorge García Borregón, jefe de sección de autorización de Centros Sanitarios de la Consellería de Sanidade, el vicesecretario del Colegio de Pontevedra, Dr. Antonio Larriba García, y una largo elenco de compañeros.

El 23% de dependientes moderados que entraron en julio en el sistema ya reciben ayudas

¿Vaso medio lleno o medio vacío? Según los últimos datos del Ministerio de Sanidad, aportados por el Imserso, a 31 de octubre algo más del 23 por ciento de los 314.000 dependientes moderados que entraron en el sistema el pasado 1 de julio ya reciben prestación; es decir, casi el 77 por ciento está aún en lista de espera, pendiente de recibir las ayudas. En todo caso, la realidad es muy distinta según autonomías. Como acostumbra, Castilla y León es la comunidad con mejores datos: el 50 por ciento de sus dependientes moderados recién introducidos en el sistema ya reciben la prestación. Por contra, en Aragón sólo tienen ya las ayudas un 7,5 de los dependientes grado I. Entremedias, las cifras regionales reflejan una lista de espera que fluctúa entre el 60 y el 90 por ciento. Por otro lado, el Ministerio revela que se ha culminado la integración de todas las autonomías en el nuevo Sistema de Información de Atención a la Dependencia, que refleja la gestión actualizada en cada una de las regiones.

En España, una de cada 1.000 personas contrae neumonía cada año, tasa que se triplica en pacientes mayores de 65 años

Una de cada mil personas contrae neumonía cada año en España, tasa que se triplica en pacientes mayores de 65 años, y es que estos datos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) son dados a conocer con motivo del Día Mundial contra la Neumonía que se celebra hoy 12 de noviembre. La SEIMC que, advierte de la importante morbilidad y mortalidad que continúa causando esta enfermedad, destaca que en función de la gravedad, la tasa de mortalidad varía entre un 1 y un 2% en pacientes ambulatorios, alrededor de un 8% en enfermos hospitalizados, y un 30% en aquellos que requieren ingreso en la UCI. La neumonía es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones, siendo según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la principal causa infecciosa de muerte infantil en el mundo, y es que es responsable del 15 % de todas las defunciones de menores de 5 años.

Más del 75% de los pacientes con cáncer sufren dolor crónico e irruptivo

Especialistas en Oncología advierten que el dolor irruptivo pasa en muchas ocasiones a un segundo plano, a pesar de la trascendencia que representa para la calidad de vida y para la supervivencia del paciente. En los últimos años, los profesionales disponen de nuevas alternativas terapéuticas y, sin embargo, en la práctica clínica se emplean todavía opciones que pueden no ser las más adecuadas para este tipo de episodios de dolor tan específicos. Con el objetivo de actualizar los conocimientos de expertos en Oncología acerca de los progresos médicos alcanzados en esta área, la compañía Takeda ha celebrado en Madrid la Jornada TAKE-M-ONCO, un curso teórico-práctico que ha reunido a alrededor de un centenar de médicos de esta especialidad. En el encuentro, que cuenta con el aval de SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica), la experiencia clínica ha tenido un peso importante dentro del programa a través de la presentación de casos reales.

Cáncer de pulmón: bien prevención, supervivencia e investigación; mal inversión y diagnóstico

En cáncer de pulmón, prevención y supervivencia aprueban, mientras que diagnóstico e inversión suspenden, según un informe publicado por el Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP), que puntúa con la mejor nota a la investigación. El GECP reclama más inversiones estatales y el acceso equitativo entre comunidades a nuevos fármacos y tratamientos innovadores. En su informe hablan de “una buena noticia”: ha aumentado globalmente un 10 por ciento la supervivencia, convirtiéndose en el tipo de tumor que más ha mejorado. Sobreviven a los cinco años del diagnóstico un 15 por ciento de afectados. No obstante, los oncólogos contextualizan el dato, matizando su satisfacción: todavía está muy lejos de los resultados del cáncer de mama (con el 89 por ciento de supervivencia), próstata (99 por ciento) o colon (65 por ciento). El informe se ha hecho reuniendo los últimos datos de este año en cáncer de pulmón, prevenientes de distintos estudios y publicaciones, tanto propios de la GEPC como de otras sociedades y agentes del sector.

Mejorar las técnicas de seguridad anestésica y agilizar los procesos de recuperación, principales retos de los anestesiólogos

“La aplicación práctica de los conocimientos fisiológicos y farmacológicos para conseguir una anestesia segura durante el tiempo necesario, pero de recuperación precoz, sigue siendo el reto del anestesiólogo”, apunta el Dr. Rafael Uña, jefe de sección de Anestesia y Reanimación del Hospital La Paz, en el marco de la presentación de la VIII edición de Miller. Anestesia, editada por Elsevier. Miller. Anestesia es una obra de referencia para la especialidad que contiene información actualizada e incorpora nuevos capítulos que recogen los principales cambios y novedades que se han producido. “Obras como Miller. Anestesia, avalada por múltiples generaciones de profesionales, aportan la confianza suficiente para asegurar que la información proporcionada sea veraz, contrastada y sin conflicto de intereses”, afirma el especialista.

Gestión por procesos en el ámbito de la Salud Mental: “hay que trabajar en una atención centrada en el paciente”

En el marco de la II Conferencia sobre estrategias en salud mental que, bajo el título ‘Integración asistencial y centralidad del paciente’ se celebró ayer en la Real Academia Nacional de Medicina, distintos profesionales del mundo de la psiquiatría se dieron cita para debatir sobre la gestión de los procesos asistenciales integrados en en el ámbito de la Salud Mental. “Que al paciente se le atienda donde se le debe atender en cada momento”, y es que ese es uno de los grandes objetivos que la gestión por procesos tiene como estrategia en el área de la Salud Mental en la Comunidad de Madrid, en palabras de la Dra. María Luz de los Mártires Armingol, perteneciente a la Dirección General de Coordinación Asistencial del Servicio Madrileño de Salud. En el turno de palabra del Dr. Francisco Ferre Navarrete, Coordinador de la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (SNS), y Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Gregorio Marañón, expuso como modelo de gestión de procesos el ‘Programa ATIENDE’ que desde el año 2005 está atendiendo a víctimas de la violencia de género, y ya ha prestado atención sanitaria a más de 1900 mujeres y 950 menores a cargo de ellas.

¿Cuáles son las enfermedades infecciosas más letales?

Las enfermedades infecciosas que son altamente prevalentes a nivel mundial y, por lo tanto, las que causan una mayor mortalidad son, según afirman los especialistas, la tuberculosis, el VIH y la malaria. “Si hablamos de agentes infecciosos únicos, estas tres son las que tienen un mayor impacto. Además de ser enfermedades infecciosas, son transmisibles”, explica a ConSalud.es el portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc), Santiago Moreno. La mayor o menor incidencia de cada una de estas enfermedades infecciosas depende, lógicamente, de que se den las condiciones para que se produzca su transmisión. “En el caso de la malaria, que se transmite a través de un mosquito, donde no existe ese vector, no hay enfermedad”, dice Moreno. El caso de la tuberculosis y la infección por VIH es diferente. Por ello, aunque este tipo de enfermedades tienen una mayor prevalencia en países subdesarrollados de África o del sudeste asiático, también está presente en los países occidentales como los europeos.

Anil Potti, que falseó los datos de su técnica genética para combatir el cáncer, ya puede volver a investigaciones públicas

El Dr. Anil Potti, un investigador del cáncer tuvo que dimitir de sus cargos en la Universidad de Duke una vez que las autoridades federales demostraron que las conclusiones de su investigación sobre la técnica genética para combatir el cáncer eran falsas. La propia Universidad de Duke comenzó a dudar de la honestidad de las investigaciones de Potti que acabaron con la conclusión de que se podía combatir el cáncer con una técnica genética que permitiría detectar a tiempo el mal y acertar en la quimioterapia, con apenas un 10% de margen de error. Potti había publicado un estudio sobre los patrones de genes que tenían potencial para predecir la respuesta del paciente a quimioterapias específicas y daba detalles que se referían a los datos estadísticos de la Universidad del Centro Oncológico MD Anderson. Dos bioestadísticos de MD Anderson Cancer Center de Houston, trataron de reproducir el trabajo, pero después de dos años de intentos no lo lograron, lo que dio pie a que 15 investigadores europeos hiciera saber sus preocupaciones por la validez y fiabilidad del informe al Instituto Nacional del Cáncer.

10 hospitales públicos de la región están nominados a los Premios TOP 20 de IASIST

Diez hospitales públicos de la Comunidad de Madrid han sido nominados a los Premios TOP 20 que organiza IASIST, optando a 20 premios en diferentes categorías. En esta edición han participado 155 hospitales y clínicas de toda España, de los cuales finalmente han sido nominados 76 centros, 13 de ellos ubicados en nuestra región. El objetivo del programa Hospitales TOP 20 es identificar los patrones de buena práctica y reconocer la labor de aquellos centros que han obtenido los mejores resultados en el proceso de evaluación, que este año ha aplicado una nueva metodología basada en datos objetivos de los centros presentados. La evaluación se ha realizado mediante indicadores que analizan procesos específicos de las áreas clínicas más relevantes de cada hospital.

La Ribera y Fuensanta ganan los Premios BiC a Mejor Hospital y Mejor Centro de Atención Primaria

La décima edición de los Premios Best in Class (BiC) reunió un año más a los principales agentes del Sistema Nacional de Salud. La noche dejó dos grandes triunfadores, ambos de la Comunidad Valenciana. Por un lado, el Hospital Universitario de La Ribera, que obtuvo el premio a Mejor Hospital, y, por otro, el Centro de Salud de Fuensanta, que se adjudicó el galardón a Mejor Centro de Atención Primaria. Esta gala, iniciativa de Gaceta Médica, publicación del Grupo Wecare-u, y la Cátedra de Innovación y Gestión Sanitaria de la Universidad Rey Juan Carlos, volvía a su punto de partida, después de una década en la que ha repartido más de 250 premios y 50 menciones de honor entre más de 5.000 candidaturas. Como hace diez años, el acto tuvo lugar en la sede del Gobierno de la Comunidad de Madrid, ante la mirada de más de 450 asistentes y con el consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Jesús Sánchez Martos, como maestro de ceremonias. Sólo este año se han repartido 39 reconocimientos, sujetos al índice ICAP (Índice de Calidad Asistencial al Paciente), a los que han optado 736 candidatos de 133 centros diferentes.

Condena a la Consellería de Sanidad de Valencia por la muerte de una mujer a la que no hicieron un TAC tras estar 15 días sin defecar

La sección segunda de la sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunitat Valenciana (TSJCV) ha condenado a la Conselleria de Sanidad a pagar 60.000 euros por la muerte de una mujer a la que no le practicaron un TAC pese a llevar 15 días sin defecar. Su fallecimiento se producía a las cinco horas de recibir el alta médica por perforación de colon. Y es que así consta en la sentencia a la que ha tenido acceso Europa Press y en la que el tribunal estima el recurso interpuesto por la hija de la fallecida contra la resolución de fecha 11 de febrero de 2013 dictada por el Subsecretario de Sanidad. De este modo, reconoce una indemnización para la hija de la víctima de 60.000 euros. Los hechos se remontan al 2 de noviembre de 2008, cuando su madre, de 49 años, acudía a Urgencias del Hospital General Universitario de Alicante sobre las 13:00 horas por tener un intenso dolor abdominal y problemas respiratorios.

Víctor Expósito: “Los estudiantes de Medicina no somos personas influyentes pero nuestras ideas influyen”

Víctor Expósito, estudiante de sexto de Medicina de la Universidad de La Laguna (Canarias), es el nuevo presidente del Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM) en sustitución de Juan Pablo Carrasco, una vez culminado su mandato. Expósito, buen conocedor de esta organización en la que ha desempeñado varios cargos entre ellos el de tesorero y el de vocal de Atención Primaria, considera el CEEM como “un segundo hogar” apuesta por una universidad “moderna y flexible”, valora muy positivamente la figura de precolegiado que vincula a los estudiantes con los Colegios de Médicos y pide a los políticos “menos titulares bonitos y más interés por la Sanidad y la Educación”. -¿Qué supone representar a un colectivo tan amplio como estudiantes de Medicina de más de 40 Facultades de Medicina? ¿qué principales novedades pretende aportar al CEEM una vez que ya es oficial su nombramiento como presidente?. -Para mi es una oportunidad impresionante que se me ha otorgado y que espero no desaprovechar, pero representar a tantos miles de estudiantes no es solo un orgullo por la cuestión cuantitativa del colectivo sino que es una responsabilidad mayor que cabe por la enorme calidad humana de los estudiantes de medicina.

Médicos y Pacientes

Galicia, Extremadura y Navarra, las que más internistas forman

Galicia, Extremadura y Navarra son las comunidades autónomas que, en este momento, más médicos internistas han formado, en tanto que Andalucía, Comunidad Valenciana y Cataluña, las que menos, según ha revelado Lourdes Moreno, del Servicio de Medicina Interna del Virgen del Rocío de Sevilla, quien ha defendido a esta clase de médico por cuanto lo considera “perfecto” para atender al paciente pluripatológico, polimedicado y envejecido, justo el perfil que se va a multiplicar de forma exponencial en las próximas décadas y que ya prevale en la actualidad. En este contexto, el internista del futuro deberá ser competente para tratar al paciente pluripatológico ypolimedicado, indicar y realizar pruebas diagnósticas específicas conforme recoge el decreto de troncalidad en vigor desde agosto de 2014. “Se trata de una oportunidad para cambiar el sistema y mejorar la atención de loa pacientes”, ha aseverado Julio Sánchez, del Servicio de Medicina Interna del Complejo Hospitalario de Pamplona.

Redacción Médica

Otro que deja el nuevo Hospital de Vigo: el coordinador del Servicio de Medicina Interna

Según informa La Voz de Galicia, el coordinador del servicio de Medicina Interna del Hospital de Vigo, Alberto Rivera, ha dejado su cargo, al parecer por motivos personales, aunque su nombramiento, hace un año y tres meses, había sido provisional. En una entrevista publicada por el periódico citado, el médico reconocía que tenía que estudiar si le compensaba seguir como coordinador y que su vocación era clínica; asimismo, dejaba claro que no le gusta el modelo de partir la Medicina Interna en dos hospitales, con la mitad en el Meixoeiro y la otra mitad en el Álvaro Cunqueiro, sin que se hubiese aprovechado la construcción del nuevo hospital para unificarla. Por lo tanto, el servicio con más camas del Chuvi y con más ingresos entra en una nueva crisis. La primera fase se produjo cuando el entonces jefe de servicio, César Martínez, dimitió en noviembre del 2013 denunciando recortes en el proyecto del nuevo hospital.

Ancianos con demencia, diabetes y problemas renales tienen mayor riesgo de deshidratación

Una de cada cinco personas mayores que viven en centros asistenciales del Reino Unido tiene deshidratación, lo que sugiere que no beben lo suficiente para mantenerse saludables. Las personas con problemas de demencia, diabetes y riñones tienen el mayor riesgo de deshidratación, según un estudio de la Universidad de East Anglia, Reino Unido. Las personas mayores en particular están en riesgo de deshidratación debido a la pérdida de agua que es causada por no beber suficiente líquido. Esto puede acarrear un deterioro en la salud de los pacientes, como minusvalías, o incluso la muerte. Una nueva investigación publicada hoy 11 de Noviembre revela las condiciones asociadas a la deshidratación, por lo que se espera que estos nuevos hallazgos ayuden a los cuidadores de los centros asistenciales a identificar qué personas mayores podrían tener mayor riesgo de deshidratación.

Una nueva vacuna podría prevenir el colesterol alto

Una nueva vacuna para reducir el colesterol ha supuesto una reducción del colesterol LDL “malo” en ratones y macacos, según un estudio publicado en Vaccine. Los autores del estudio, de la Universidad de Nuevo México y del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, dicen que la vacuna tiene el potencial de ser un tratamiento más potente que las estatinas. El cuerpo produce colesterol para fabricar vitamina D, algunas hormonas y algunas de las moléculas que nos ayudan a digerir los alimentos. El colesterol también se encuentra en los alimentos. El colesterol LDL es una sustancia parecida a la grasa que circula en la sangre; si hay demasiado colesterol, las arterias pueden bloquearse, lo que conduce a una enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular. Según los datos del Centro de Control y Prevención de Enfermedades, 73,5 millones de adultos en los Estados Unidos tienen el colesterol LDL alto.

Buscan reducir problemas cardíacos en tratamiento de cáncer

Muchos tratamientos para el cáncer tienen un lado negativo: pueden dañar el corazón. Nuevas investigaciones sugieren que este riesgo podría reducirse en las mujeres con tumores de seno si toman un fármaco para el corazón como medida preventiva durante su tratamiento para el cáncer.

De confirmarse en pruebas más numerosas, podría mejorar el tratamiento para miles de pacientes de cáncer de seno en Estados Unidos, además de otras mujeres y algunos varones que también se tratan por otros tipos de cáncer. Actualmente, los pacientes de cáncer son remitidos a cardiólogos después que determinados tratamientos con fármacos o radiación les ha debilitado el corazón. Se están estableciendo clínicas especiales en hospitales para atender el número creciente de sobrevivientes de cáncer con este problema.

Acude al médico por un fuerte dolor de cabeza y le extraen a vida o muerte una larva en su cerebro

De tener un simple dolor de cabeza e ir al médico para encontrar alivio, a que le quedasen tan sólo 30 minutos de vida después de hacerle pruebas y ver que en su cerebro había una larva que estaba acabando con su vida. Y es que Luis Ortiz, un joven de 26 años de California, por increíble que parezca, un gusano había llegado al interior de su cabeza. Según informa USA Today, el doctor que trató a Luis, Soren Singel, explica que tras hacerle las pruebas y ver ese sorprendente y terrorífico descubrimiento, más propio de una película de ciencia ficción tipo Alien, la necesidad de realizar una cirugía se antojaba imperiosa para quitar la larva, y es que otros 30 minutos de espera y “habría muerto”. La larva situada en el cerebro de Luis y que había bloqueado el flujo de líquidos, salió del cuerpo del joven a través de una perforación por encima de la ceja. “El gusano se seguía moviendo una vez fuera de la cabeza”, afirma Singel, que añade que este tipo de larvas en el cuerpo humano son más comunes que se desarrollen en los intestinos, pero la presencia en el cerebro son poco probables.

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